马尾神经损伤.doc

中国中医研究院广安门医院病 程 记 录姓名：张毅 病区：五 科室：针灸科 床号： 5 住院病历号：098505首 次 病 程 记 录2005年11月24日11时患者张毅,男性，37岁，职业工人，主因“排便障碍9月余”由门诊于2005年11月24日11时以“马尾神经损伤”收入院。病情要点1、患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史，本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重，不能站立行走，伴下肢及马鞍区麻木，口服止痛药（药名不详）效果欠佳，当时大便一周未解，小便自觉费力，尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除椎板切除减压后路内固定术横突间植骨术，术后给予抗菌素预防感染，神经营养，中药等治疗。术后下肢及马鞍区麻木好转，大便失禁基本纠正，23日一行或1日2次，但排便费力。留置导尿，曾并发泌尿系感染，治疗后好转。拔除尿管后排尿不能，遂继续留置导尿，并予针灸治疗一月仍无改善，于2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。首钢医院停留置导尿，建议患者自行导尿，患者曾于2005年7月、9月、10月在我科住院治疗，症状稍有缓解。患者及家属为求进一步在我院针灸治疗于今日收入我科。既往患者因外伤后腰椎间盘突出症，椎管狭窄10余年于89年、90年、95年三次行手术治疗。第三次手术后大便每日2次，自觉便急，基本正常。小便正常。痛风病史5年，有时感觉双踝、足疼痛，口服秋水仙碱、痛风列仙（量不详）可缓解。诊断高脂血症5月，未规律服药。20年前行阑尾切除术，术后恢复好。对磺胺类药和青霉素过敏。2、症见：患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。3、体征：T36.5c，P80次/分，R20次/分，BP150/80mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大压痛。口唇色暗，双侧扁桃体不大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢不肿。舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinskis、Oppenheims、Chaddocks、Gordons 及Hoffmanns阴性，未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。4、尿动力学检查（2005年6月20日 北京大学泌尿外科研究所）：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。辨病辨证依据：患者主因排便障碍9月余入院。患者为中年男性，多次手术后耗气伤血，肾主二便，肾气不足，气化不利而见排便障碍，尿潴留。血虚经脉失养，而见肢体麻木。病属祖国医学之癃闭。结合舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。辨证为肾气亏虚 瘀血阻络，病性属本虚标实，肾气亏虚为本，血瘀为标。病位在肾、膀胱、经络，预后欠佳。西医诊断依据： 1、定位诊断：患者排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，有多次腰椎手术史，结合2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），定位于马尾神经丛。2、定性诊断：中年男性，37岁，主要表现排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），有多次腰椎手术史，定性为腰椎间盘突出症术后后遗症。鉴别诊断坐骨神经痛常见于青壮年，以男性多见，疼痛常在夜间更重，疼痛剧烈时，患者可保持特有的姿势，腰部屈曲，疼痛侧曲髋、屈膝、脚尖着地，以减轻疼痛，俯身拾物时，患者常先屈曲患侧膝关节，以免牵拉坐骨神经。可伴下肢感觉障碍，但多不伴马鞍区感觉障碍和二便障碍。本患者有腰椎间盘突出症，但手术后腰痛明显缓解，现以排便障碍，尿潴留为主，是马尾神经损伤表现，可与之鉴别。癃闭指排尿不能，该症诊断明确。其也常见于气血亏虚型。但后者多见于老年，常表现为二便潴留，伴气短乏力腹胀，声低懒言等，全身气血不足症状突出，可以鉴别。初步诊断：中医诊断：癃闭肾气亏虚 瘀血阻络 西医诊断：1、马尾神经损伤2、腰椎间盘突出症术后3、高脂血症诊疗经过：1、针灸科II级护理，低盐低脂饮食，测血压1/w。2、完善入院检查。3、百奥引激酶2#，tid，抗纤溶。4、泛敏补500ug tid po补充维生素。5、河车大造丸9g tid po补肾填精。6、汤药拟补肾填精为法，方药如下：仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶97剂（24/1130/11）煎服法：上方加水500ml，浸泡20分钟，水煎取汁150ml；次煎加水500ml，水煎取汁250ml。两煎混匀，分两次服用，日一剂。7、针刺拟益肾助膀胱气化为法：会阳 次髎 中髎 天枢气海 关元 中极主治医师：叶永铭2005-11-25今日随叶永铭主治查房患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。自述胸部由于经常摩擦有一硬块，触痛，昨日稍有鼻塞，余无特殊，叶永铭主治看过病人指示：加用通络散结丸 10g po tid以消肿块，感冒清热颗粒以治疗上感，针刺方面，次髎、中髎、会阳用4寸长针深刺后加电针，另外腹部加用大赫，并加灸，其余治疗暂不变，继续观察病情变化。叶永铭 郭志龙2005-11-26今日是患者入院第三天，病情平稳，继续治疗。叶永铭2005-11-29今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房，患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinskis、Oppenheims、Chaddocks、Gordons 及Hoffmanns阴性，未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。部分检查回报：胸片未见异常.彩色多普勒超声示：脂肪肝。刘志顺主任、叶永铭主治医师查房后指示：患者初步诊断：中医诊断：癃闭肾气亏虚 瘀血阻络西医诊断：1、马尾神经损伤2、腰椎间盘突出症术后3、高脂血症诊疗经过：患者主因排便障碍9月余入院。患者为中年男性，多次手术后耗气伤血，肾主二便，肾气不足，气化不利而见排便障碍，尿潴留。血虚经脉失养，而见肢体麻木。病属祖国医学之癃闭。结合舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。辨证为肾气亏虚 瘀血阻络，病性属本虚标实，肾气亏虚为本，血瘀为标。病位在肾、膀胱、经络，预后欠佳。西医诊断依据： 1、定位诊断：患者排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，有多次腰椎手术史，结合2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），定位于马尾神经丛。2、定性诊断：中年男性，37岁，主要表现排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），有多次腰椎手术史，定性为腰椎间盘突出症术后后遗症。鉴别诊断:坐骨神经痛常见于青壮年，以男性多见，疼痛常在夜间更重，疼痛剧烈时，患者可保持特有的姿势，腰部屈曲，疼痛侧曲髋、屈膝、脚尖着地，以减轻疼痛，俯身拾物时，患者常先屈曲患侧膝关节，以免牵拉坐骨神经。可伴下肢感觉障碍，但多不伴马鞍区感觉障碍和二便障碍。本患者有腰椎间盘突出症，但手术后腰痛明显缓解，现以排便障碍，尿潴留为主，是马尾神经损伤表现，可与之鉴别。癃闭指排尿不能，该症诊断明确。其也常见于气血亏虚型。但后者多见于老年，常表现为二便潴留，伴气短乏力腹胀，声低懒言等，全身气血不足症状突出，可以鉴别。入院治疗:1、针灸科II级护理，低盐低脂饮食，测血压1/w。2、完善入院检查3、百奥引激酶2#，tid，抗纤溶。4、泛敏补500ug tid po补充维生素。5、河车大造丸9g tid po补肾填精。6、汤药拟补肾填精为法，方药如下：仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶9 7剂（24/1130/11）7、针刺拟益肾助膀胱气化为法：会阳 次髎 中髎 天枢气海 关元 中极病情平稳，继续原治疗。刘志顺 叶永铭2005-12-1 今日随叶永铭主治医师查房患者二便排出困难，小便不能自排，但比入院时好转，大便粘。饮食睡眠可，双下肢及会阴部麻木。查体：舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinskis、Oppenheims、Chaddocks、Gordons 及Hoffmanns阴性，未引出阵挛。直腿抬高试验阴性。上级医师看病人后指示：脾肾阳虚夹湿，加泽泻，山药，健脾利湿仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶9 泽泻9山药10 4剂（02/1205/12） 叶永铭/张世兴2005-12-2今日患者打喷嚏，鼻流清涕，无发热恶寒，交病人感冒清热颗粒16袋 po。叶永铭2005-12-5 今日随叶永铭主治医师查房患者二便排出困难，小便不能自排，但比入院时好转，大便粘。饮食、睡眠可，双下肢及会阴部麻木。查体：舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。神志清楚，精神正常，四肢肌力V级，肌张力正常。叶永铭主治医师查房后指示：患者病情较稳定，继续针灸治疗，今日方药如下： 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶9 泽泻9山药10 4剂（06/1209/12） 叶永铭/张世兴2005-12-6今日随刘志顺主任、叶永铭主治医师查房，患者无特殊不适症状。饮食、睡眠可，二便调。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。主任、主治查房后指示：患者症状无明显变化，可继续目前治疗，继续观察，及时作出调整。刘志顺 叶永铭2005-12-8今日随叶永铭主治医师查房，患者诉：无特殊不适症状。饮食、睡眠可，二便调。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。主治查房后指示：患者症状无明显变化，可继续目前治疗，继续观察，及时作出调整。今日方药如下： 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶9 泽泻9山药10 7剂（10/12-16/12） 叶永铭2005-12-8今日随叶永铭主治医师查房，患者诉：无特殊不适症状。饮食、睡眠可，二便调。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。主治查房后指示：患者症状无明显变化，可继续目前治疗，继续观察，及时作出调整。今日方药如下： 仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10麦冬10莲心6 竹叶9 泽泻9山药10 7剂（10/12-16/12） 叶永铭 2005-12-12 今日随叶永铭主治医师查房，患者诉：无特殊不适症状。饮食、睡眠可，二便调,马鞍区痛、温、触觉稍好转。主治查房后指示：患者症状稍好转，可继续目前治疗，继续观察，及时作出调整。 叶永铭 张世兴2005-12-13今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房，患者一般情况可，双下肢及会阴部麻木感明显减轻，饮食、睡眠可。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinskis、Oppenheims、Chaddocks、Gordons 及Hoffmanns阴性，未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。刘志顺主任医师查房后指示：患者目前治疗效果好，继续目前治疗。刘志顺 叶永铭 张世兴2005-12-15今日随叶永铭主治医师查房，患者右侧踝关节和第一跖趾关节疼痛，饮食、睡眠可，二便调。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。叶永铭主治医师查看病人后指示：患者既往血尿酸高，查生化二以鉴别诊断痛风；余治疗不变，继观病情。根据患者病情调整中药，减轻滋腻之品，加强健脾行气利湿之力，方药如下:仙茅8 仙灵脾6 黄柏10 知母10熟地12 肉桂1 陈皮10 沙参10麦冬10莲心6 竹叶10 泽泻10山药15 7剂（17/12-23/12）叶永铭2005-12-16今日下午3pm 患者诉周身酸痛，头痛咽痛，叶永铭主治医师查房后嘱，查血常规，给0.9%生理盐水250ml清开灵40ml，静滴，qd，感冒清热颗粒0.9g，bid.生化一回报： 叶永铭2005-12-20今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房，患者一般情况可，双下肢及会阴部麻木感明显减轻，饮食、睡眠可，感冒已瘉。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。肛肠科会诊回报：诊断为环状混合痔，建议予马应龙麝香痔疮膏 2支 外用，痔疮栓 2g 纳肛 bid以消痔止痛。刘志顺主任医师查房后指示：停清开灵注射液，其余治疗不变。刘志顺 叶永铭2005-12-22今日随叶永铭主治医师查房，病人病情好转，予明日出院。 叶永铭入 院 记 录姓名： 张毅出 生 地：北京性别：男现住地址：门头沟圈门平洞西街24号年龄：37入院时间：2005年 11月 24日 13时民族：汉记录时间：2005年 11月 24日 13时婚况：已婚发病节气：寒露职业：一般人员病史陈述者：患者本人主诉：排便障碍9月余现病史：患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史，本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重，不能站立行走，伴下肢及马鞍区麻木，口服止痛药（药名不详）效果欠佳，当时大便一周未解，小便自觉费力，尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除椎板切除减压后路内固定术横突间植骨术，术后给予抗菌素预防感染，神经营养，中药等治疗。术后下肢及马鞍区麻木好转，大便失禁基本纠正，23日一行或1日2次，但排便费力。留置导尿，曾并发泌尿系感染，治疗后好转。拔除尿管后排尿不能，遂继续留置导尿，并予针灸治疗一月仍无改善，于2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。首钢医院停留置导尿，建议患者自行导尿，患者曾于2005年7月、9月、10月在我科住院治疗，症状稍有缓解。患者及家属为求进一步在我院针灸治疗于今日收入我科。入院时症见：患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。既往史：既往患者因外伤后腰椎间盘突出症，椎管狭窄10余年于89年、90年、95年三次行手术治疗。第三次手术后大便每日2次，自觉便急，基本正常。小便正常。痛风病史5年，有时感觉双踝、足疼痛，口服秋水仙碱、痛风列仙（量不详）可缓解。诊断高脂血症5月，未规律服药。20年前行阑尾切除术，术后恢复好。否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术史及外伤史，对磺胺类药和青霉素过敏。个人史：生于北京，久居北京，无外地长期居住史，居住条件可。嗜酒20年，戒酒5年；嗜烟20余年，20支/日。否认冶游史。婚育史：29岁结婚，育1子，配偶及子女均体健。 家族史：父亲患痛风，具体病情不详，母亲体健。有1妹，体健。否认家族遗传病史。体格检查T36.5c， P80次/分， R20次/分， BP125/75mmHg发育正常，营养良好，体形中等，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大压痛。口唇色暗，双侧扁桃体不大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernigs及Brudzinskis正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinskis、Oppenheims、Chaddocks、Gordons 及Hoffmanns阴性，未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。实验室检查：尿动力学检查（2005年6月20日 北京大学泌尿外科研究所）：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。初步诊断：中医诊断：癃闭肾气亏虚 瘀血阻络 西医诊断：1、马尾神经损伤2、腰椎间盘突出症术后3、高脂血症进修医师：郭志龙主治医师：叶永铭出 院 记 录姓 名 张毅 性 别男年 龄37入院时间2005-11-24出院时间2005-12-23住院天数30X光号：71498C T号：入院诊断1.中医诊断: 癃闭肾气亏虚 瘀血阻络 2.西医诊断：1、马尾神经损