【仲景八法】八法之消法.doc

消法Resolving Therapy消法是以具有消化散导作用的方药消除积聚于人体的有形之邪的治法。素问所谓“结者散之”；“留者攻之”；“坚者软之”；“坚者削之”等，都是消法的理论依据。程钟龄说：“消者，去其壅也。脏腑筋络肌肉之间，本无此物，而忽有之，必有消散，乃得其平。”消化散导实邪的消法，与泻实的下法似同实异。下法是用于有形之邪，在病势急迫，必须急于排除，而且正气未伤，允许攻伐的情况下使用峻猛攻下；消法则是针对逐渐积聚而成的有形之邪，病势较缓，且虚实夹杂，无须急于排除的病，而用渐消渐散，这是二者不同之处。消法独具消而非补，化而非下的特点。凡气郁、血瘀、停痰、积食、瘕癥、积聚多可采用消法。伤寒论中消法不多，大体有消水、化痰、消癥等几种。一 消水法1 化气行水法五苓散证化气行水法的五苓散证，主要治疗太阳蓄水证。相关条文有：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”（71）；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”（72）；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（75）。金匮要略痰饮咳嗽病“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。” (三十一)【词解】 癫眩：头目昏眩。【提要】下焦停饮上逆的证治。主证：脐下动悸，呕吐涎沫，癫眩病机：水饮停蓄，停饮上逆治则：通阳化气行水，使水饮从下外泄方药：五苓散应用：美尼尔氏病、高血压等眩晕、呕吐。所谓的太阳蓄水证，是以膀胱气化不利为病机，以小便不利为特征的疾病。何谓“气化不利” 素问灵兰秘典论“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”临床应用Clinical Application1、尿少水肿1）、急、慢性肾炎renal edema (acute & chronic nephritis).肾性水肿，最常用大概是五苓合五皮饮，加桔梗、杏仁以宣肺利水更佳。据报道用五苓散加味对慢性肾小球肾炎激素撤减过程进行治疗，认为对慢性肾小球肾炎经激素治疗未愈要求用中药治疗的患者，采用中药与激素联用，使病人逐渐适应，最终达到完全摆脱激素而用中药治疗的目的。故选用五苓散加薏仁、莲子、山药为基本方，贯穿治疗全过程。具体分三步：1 合麻杏石甘汤，解除肺卫症状；2 合麻黄连翘赤小豆汤，清热利湿，降低、消除变态反应，逐渐使急素减量致减完；3 合补中益气汤，增强免疫功能，至尿中蛋白消失为止。其中用药最少48剂，最多198剂。2）、特发性水肿idiopathic edema，几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。虽对患者健康不产生威胁，但对患者的生活质量及心理仍有一定影响。用五苓散加减治疗疗效满意。3）、功能性水肿。功能性水肿是目前较为常见的病证，女性多见。水肿以眼睑和双下肢为主，见证轻重不一，本病病势缠绵，反复发作，西医主要采用利尿剂治疗，虽可较满意地使水肿消退，但副作用较多，且部分患者易发生药物依赖现象。用五苓散加减治疗效果满意，无副作用。4）、妊娠高血压综合症所致的水肿，长期以来本症称为妊娠中毒症，但是多方面的研究观察，证明妊娠时并无什么致病的“毒素”，故以“中毒”命名颇为不当。此病的主要表现为妊娠20周后发生高血压、水肿和蛋白尿症侯群，故称之为水肿，蛋白尿，高血压综合征 edema-proteinuria-hypertension syndrome 简称EPH综合征。特点：1）水肿多由踝部开始，逐延至小腿、大腿、外阴部和腹部。水肿部位隆起，皮肤紧张，甚至发亮，按之成陷凹，足部及小腿明显的凹陷性水肿；2）高血压；3）蛋白尿。注意本病预后与浮肿关系小，而与高血压和蛋白尿关系大。5）、经前期紧张综合征 premenstrual tension syndrome，是指少数妇女在月经期以前出现的一系列异常征象，一般于月经来潮前714天开始出现，经前期23天加重，而在月经来潮时减轻与消退。各种症状可归纳为精神症状及水钠潴留症两大类。精神症状：常见为精神紧张，烦躁易怒或抑郁焦虑，全身乏力易疲劳，失眠，头痛，注意力不易集中等症状。水盐潴留症状：体表水肿包括手、足、颜面浮肿；腹壁及内脏水肿时有腹泻或大便溏薄；乳房水肿时有乳房乳头肿痛，由于水盐潴留可使患者的体重增加。（可用小四五汤）。2、排尿不畅1）、尿潴留（癃闭）uroschesis retention of urine，五苓散加减治疗肛肠病术后尿潴留，配合电针治疗急性脑卒中后尿潴留，合并穴位注射治疗产后尿潴留2）、前列腺肥大prostatic hyperplasia，甚至癃闭。北京王其合用当归贝母苦参丸，金匮要略妇人妊娠病“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。” （七）。3）、糖尿病神经元性膀胱。糖尿病神经元性膀胱主要表现排尿困难、尿潴留、尿失禁，可导致肾盂积水、肾功能不全、电解质紊乱，甚至胸腹水，预后不良。中医属于“癃闭”或“遗溺”的范围。其主要病机为膀胱气化失常，开合不利，水湿内停，故用五苓散利水渗湿，通阳化气。因“久病入络”，血瘀下焦，治疗用药上还当配合活血通络药物，根据阴阳偏虚的程度辨证加减，配合针灸更能激发膀胱气机，疏通气血经络，使尿液随气化而行。3、以尿频、尿急、尿痛为特征的疾病1）、泌尿系感染urinary infection：肾盂肾炎pyelonephritis，膀胱炎cystitis，尿道炎urethritis，淋病合并睾丸炎gonorrhea associated with orchitis (testitis)，男性非淋菌性尿道炎等，热偏甚者可加通关散、六一散、车前草等。2）、尿道结石urethral calculus urethral stone，加五金汤3）、晚期膀胱癌late carcinoma of urinary bladder，（五苓散加生黄芪、海金砂，海藻、地榆、生苡仁、白花蛇舌草），血尿不止加琥珀、仙鹤草；小便混浊者加萆藓、射干；疼痛难忍者加苍耳子并加大海金砂的用量；淋巴转移加黄药子、泽泻；肺转移加鱼腥草、瓜蒌；直肠转移加半枝莲等。4、以五苓散利水作用，还可用于以下：1）、多囊肾polycystic kidney，鞘膜积液hydrocele of tunica，胸水hydrothorax，渗出性胸膜炎exudative pleurisy，胸腔积液pleural effusion，羊水过多polyhydramnios，脑积水hydrocephalus. 晚期肝硬化腹水、肝硬化顽固性腹水、心包积液2）、腹泻diarrhea（治疗泌别失败职，水走肠间之腹泻，取其利小便以实大便，常加平胃散，方名胃苓汤），型糖尿病慢性腹泻，及呕吐症vomiting（妇女结扎后呕吐，溺水后呕吐等）防治饮酒宿醉3）、五苓散加味治疗高尿酸血症hyperuricemia.无症状高尿酸血症被认为是发生痛风的前驱症状。现已证明血尿酸水平与以后发生及首次发作痛风的年龄之间有直接关系，所以对痛风的治疗既要控制急性关节炎发作，又要长期治疗高尿酸血症。中医认为先天肾气不足，气化、排泄水液的功能减弱，后天又过食肥甘厚味伤及脾胃致水湿运化失常，湿浊内蕴是高尿酸血症产生的病理基础。要去其湿浊必给邪以出路，治湿不利小例非其治也，不健脾非其本也。五苓散为健脾渗湿利水的代表方剂，药理研究证明该方可增加肾血流量，服用后正常人尿量可增加12，且利尿作用缓和持续时间长。故选此方为基本方健脾利尿，加川萆薢、车前子利湿清热排浊；加丹参活血化瘀防湿瘀互结，大黄通腑泻浊，配合五苓散在健脾利湿的同时保持大便通畅。服药同时还应控制高嘌呤饮食摄入。附：猪苓汤证相关条文：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”（223）；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”（319）猪苓汤清热育阴利水，治疗水气不利，兼里热伤阴证，有利水不伤津，养阴而不滋腻，清热而无寒凝之弊。其临床应用相似与五苓散证，凡蓄水而有里热阴伤者即猪苓汤证。2 逐水清热，软坚散结牡蛎泽泻散证相关条文：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”（395）（牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、天花粉）主证：“腰以下有水气”，当见双下肢浮肿，小便不利、脉沉实。病机：湿热壅滞，膀胱气化失常。治则：清热逐水，软坚散结。方药：牡蛎泽泻散牡蛎、泽泻、海藻软坚利水葶苈泻肺气而导水之源商陆攻水积而疏水之流蜀漆驱痰逐水蒌根生津止渴。与牡蛎相伍，又能行津液，散结滞以和阴。本方用于下焦湿热蕴滞，水气不利的水肿实证，每次只以白饮和服方寸匕。方后交代：小便利，止后服。可见利水消肿的功效较著。金鉴说：“此方施之于形气实者，其肿可随愈也。”陆渊雷说：“牡蛎泽泻散，治实肿阳水大验。”但必须注意，虚寒水肿切勿误用。方中商陆根水煮后毒性较大，蜀漆未用过。很少见本方应用的报道。二化痰法痰之为病，变化多端，上至神明，下至空窍，内而脏腑，外而经络，随气而升降，无处不到，有形之可察，无形之难辨，古有“百病皆因痰作祟”、“怪病责之于痰”之说。仲景最早论治痰，罗列了不少治痰方证，金匮要略所设“痰饮”专篇痰饮咳嗽病脉证并治实际是详饮略痰。以下略作讨论。伤寒论中小陷胸汤，作为清热化痰之代表方，以列入清法中讨论，不再重复。降气消痰旋覆代赭汤证相关条文：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”（161）旋覆代赭汤和胃化痰降逆，治疗胃虚气逆痰阻之证。临床应用clinical Application消化系统digestive system：以嗳气、呕逆，心下痞硬等为应用指征Indication: eructation, hiccup, nausea or vomiting, epigastric fullness.如急慢性胃炎acute or chronic gastritis，消化性溃疡peptic ulcer，幽门梗阻pylorochesis，胃肠神经官能症gastrointestinal neurosis，食道炎esophagitis，反流性食管炎reflux esophagitis，食管痉挛esophagismus，食道癌carcinoma of esophagus，贲门痉挛cardiospasm，胃癌carcinoma of stomach，食管贲门失驰缓症esophageal achalasia，十二指肠壅积症duodenal stasis，胃扭转volvulus of stomach，中风后顽固性呃逆。呼吸系统：治疗痰阻肺气不降的咳嗽气急。如支气管炎bronchitis，哮喘asthma等。温寒逐水、涤痰破结三物小白散相关条文：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可用。”(141下)讨论：寒实结胸，是对热实结胸而言的。本条对寒实结胸的证候没有具体说明，其病机当是水寒互结；主证即称结胸则应有：心下硬满拒按、大便不通等。云无热证，则可有舌苔白滑，畏寒喜暖等。主证心下硬满疼痛、大便不通、畏寒喜暖、舌苔白滑病机水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈）治则温寒逐水、涤痰破结方药三物小白散（桔梗、巴豆、贝母）有此版本“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。亦有许多注家对末尾两句，认为错简，当作“三物小白散，小陷胸汤不可服”。应用用三物小白散治白喉、肺痈都有一定疗效。桔梗配贝母化痰止咳。本草汇言云：“贝母开郁，下气，化痰之药也，润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”本草纲目拾遗云：“解毒利痰，开宣肺气，凡肺家夹风火有痰者宜此”。桔梗味苦、辛，性平，归肺经。珍珠囊药性赋云：“疗咽喉痛，利肺气，治鼻塞。”本草汇言：“桔梗系开肺气之药，可谓诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下剂”。桔梗升提肺气助卫气之布化，贝母下气化痰，此二药一宣一降，共奏宣降肺气之功。【临床应用】：肺癌咳嗽痰多者。散寒通阳，涤痰开结半夏散及汤相关条文：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。” (313) 讨论： 主证：少阴病咽中痛（风寒外束，邪聚咽中） （本条咽中痛是风寒外束而邪聚咽中所致，其性质属寒而不属热，所以咽喉一般不红不肿，舌苔必白滑润，应伴有恶寒，气逆，涎多等证。）病机：“客寒咽痛”（风寒客邪，兼夹痰湿）治法：散寒通阳，涤痰开结。方药：半夏散及汤 半夏涤痰升结 桂枝散寒通阳 甘草（炙）补中缓急本方以半夏涤痰开结，桂枝散寒通阳，甘草补中缓急，协和诸药，适用于风寒外束而痰涎壅滞的咽痛，不能服散剂者，可作汤剂，故半夏散及汤。【临床应用】：治咽喉病，如喉炎, 急慢性咽炎，急慢性扁桃体炎；治食道疾病，如食道炎, 食道癌初期。附：金匮要略中的消法化痰行气半夏厚朴汤证相关条文：“妇人咽中如炙脔，半夏厚朴汤主之。” （妇人杂病脉证并治第二十二，5）【提要】论述 “梅核气”的证治。主证：咽中痰凝气滞如有炙脔痰凝气滞，上结于咽喉之间常兼见精神忧郁，胸闷太息等证病机：痰凝气滞治法：理气化痰，开结降逆 方剂：半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶）方中半夏降气涤痰，厚朴降气开凝散结而通利痰气，茯苓行饮化痰以澄痰之本，生姜温中化饮，紫苏气味芳香，散郁理气，诸药合用，使气顺痰消，咽中炙脔感可除。临床应用clinical Application慢性咽炎、反流性食管炎、抑郁症豁痰止胸痹栝蒌薤白系列汤证相关条文：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”； “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”； “胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，栝蒌薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”（栝蒌、薤白、枳实、厚朴、桂枝）（胸痹心痛短气病脉证治第九，3，4，5）豁痰止胸痹的栝蒌薤白系列汤，治疗痰阻胸中的胸痹心痛证。【讨论】论痰湿阻滞之胸痹心痛证治疗。特征：胸痹、胸背痛、胸痹不得卧、心痛彻背痰浊阻滞，胸阳不振； 短气、喘息咳唾痰浊犯肺； 寸口脉沉而迟上焦阳虚，胸阳不振； 关上小紧数紧主痛、主阴寒病机：痰浊阻滞治则：化痰散结通阳方药：轻者瓜蒌薤白白酒汤（栝蒌实、薤白、白酒） 重者瓜蒌薤白半夏汤（栝蒌实、薤白、半夏、白酒）临床应用clinical Application1、用以治疗冠心病coronary heart disease有较好的疗效。临床应用时，若胸阳不振，可合苓桂术甘汤；气机阻滞，血行不畅，加香附、降香、丹参、郁金、赤芍等；病久气虚，加党参、黄芪；阳气虚衰，手足逆冷，加附子、干姜；化热伤津，气阴两虚，可加沙参、寸冬、五味；兼肝气不舒，可合四逆散。2、栝萎薤白半夏汤具豁痰开结、通阳宣痹之功效。运用该方加减治疗肺系疾病不仅取得满意的临床疗效，基础研究也证实其有抗菌，镇咳、祛痰，降低肺动脉高压等作用。慢支并肺气肿：慢性支气管炎有胸阳肺气由盛转衰、痰浊水饮等实邪则由弱变强的病理特点，可形成肺气亏虚，胸阳不足。痰饮留弊，心脉瘀阻的病机，与胸痹“阳微阴弦”的特点相符。慢阻肺病(COPD)：慢阻肺急发由于痰浊潴留，壅阻气道，清气难入，浊气难出，浊气与痰浊内结，占据于上焦空旷之地，胸阳被遏，加之肺气虚损，宣发无力，胸阳痹阻于内，故可形成“胸痹证” 。肺炎：用栝萎薤白半夏汤合小陷胸汤治疗煤工尘肺合并肺部感染，临床症状均获改善，胸片改善率达72。用栝萎薤白半夏汤加味治疗重症肺炎也取得了满意疗效。慢支肺心合并冠心病，结果表明能明显提高肺功能和心功能，改善心肌缺血，减少肺心病并冠心病的死亡率。栝萎薤白半夏汤合三拗汤治疗肺心病（早期肺心病）急性发作.3、栝蒌薤白汤合四逆散治疗胸胁外伤顽固性疼痛；栝萎薤白半夏汤合丹参饮加味治疗郁证；本方还可用于痰浊壅塞之乳腺病等。虽病各异，但其中医病机同属胸阳痹阻、痰饮为患，主症均见胸闷、痰多、舌淡苔白腻，故用本方易获良效。活血散结法桂枝茯苓丸证相关条文：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。” （妇人妊娠病脉证并治第二十，2）【词解】宿有癥病：宿音义同素。癥，病名，积聚有形可征，乃由于瘀血停留郁结成块所致。宿有癥病，谓患者旧有癥积之病。 漏下：阴道下血，淋漓不断。 衃（pei胚）：指紫色而晦黯的瘀血。又作“癥痼”的互辞。【提要】论述妊娠与素有癥病的鉴别诊断和癥病的证治。 【讨论】癥病的证治主证：妇人素有癥病，停经末到三个月，忽又漏下不止癥病阻于血脉，血不循常道病机：“为癥痼害” （癥块不去，漏下就不会停止）瘀血阻滞，寒（湿）痰凝滞治法：消瘀化癥方剂：桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁）方中桂枝通血脉，茯苓安心神，芍药调营，丹皮、桃仁活血化瘀。【临床应用】： 妇科疾病：子宫肌瘤，卵巢囊肿，宫外孕，输卵管阻塞，继发性输卵管炎性不孕，附件炎性包块，盆腔炎性包块，子宫内膜异位症，乳腺增生症，乳房结块、痛经等乳房结块属“乳癖”范畴，其临床表现结块可大小不一，表面光滑，与皮肤不相连着，按之移动，皮色不变，亦不发热，不痛或稍有痛感。多因肝胃不和，血滞瘕结而成，由于乳房属胃，乳头属肝，为妇女第二“子宫”，冲脉起于胞中，隶于阳明胃经妇女若因七情、六欲、饮食、起居等种种因素导致肝郁气滞，使冲脉气血逆乱，乳络不畅而瘀血痰湿凝聚结成包块，聚于乳房中而发为乳房结块。桂枝茯苓丸能活血破瘀、散结消块，故用于治疗乳房结块。输卵管阻塞不孕症：输卵管阻塞属“症瘕”不孕的范畴。究其病因病机多为瘀血，寒湿之邪侵及胞宫，阻滞胞络，使精卵难以结合所致。桂枝茯苓丸可加莪术、炮山甲、威灵仙、连翘、香附。桂枝茯苓丸原为瘀血留结胞宫所设。加入莪术(破血消症)，炮山甲(性走行散，活血散瘀)，威灵仙(走窜消克，血凝停痰宜之)，活血化瘀，消症之力更强。桂枝温通经脉，连翘解毒散结，茯苓渗利下行，三药合用有助于瘀行结散，香附疏肝调经，推陈去凝血。诸药合用可使寒湿除，瘀血去，输卵管通，使精卵可以结合而受孕。多囊卵巢综合征polycystic ovarian syndrome(PCOS)以雄激素过多及长期无排卵为特征，临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，是育龄妇女常见的内分泌糖代谢异常所致的病理状态。治疗涉及月经失调、生育、内膜增生、远期代谢合并症等。根据临床特点，其属于中医不孕、闭经、崩漏、症瘕、肥胖等范畴，病因病机为肝脾肾功能失调，湿热瘀血阻滞胞宫，治疗以通调清热为主。用桂枝茯苓丸加味（红藤、败酱草、金银花、蒲公英、制乳没、延胡索、川楝子）为主治疗，疗效较满意。慢性盆腔炎chronic pelvic inflammation: 慢性盆腔炎是妇科常见病、多发病，属中医腹痛、带下、症瘕等范畴。盆腔炎其病位在冲任，胞宫。急性期的主要病因为湿、热、瘀；慢性期主要为虚、寒、瘀。慢性盆腔炎常由急性盆腔炎迁延不愈而治疗不当等因素，常使证候寒化。其寒之形成，或由外感寒邪直伤冲任，或为急性期过用苦寒清热之品，损伤阳气