抗菌药物的经验性用药(再分享).doc

抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药张永信呼吸道感染的经验用药王晓丹 瞿介明感染性腹泻的经验治疗黄海辉尿路感染的经验用药陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗刘 杨细菌性脑膜炎的经验治疗扬 帆败血症的经验治疗陈轶坚 吴菊芳手术后感染的预防林东昉13合理应用抗菌药张 永 信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。呼吸道感染的经验用药王晓丹 瞿介明200032 复旦大学附属中山医院肺科呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、肺脓肿则属肺实质感染，临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等)、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到治疗的成败，故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。1 经验性抗感染用药根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但这在临床上受到诸多限制，如病原体的培养与鉴别需一定的时间，先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降，所以在临床的实际工作中，往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗，比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时，只能根据经验用药。需指出的是，经验治疗并不是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之一，临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短，也影响感染的转归。在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查，如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，从而使药物选择具有针对性。11气道感染的治疗急性支气管炎常为病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见；儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗，适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时感染病原体主要为细菌，流感副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征，可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中，轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应用具抗假单胞菌活性的内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等)抗菌药物，必要时可合用氨基糖苷类药物。12肺部感染的治疗社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等，革兰阴性杆菌较为少见，占531。常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者，若年龄小于60岁或无合并症，可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等；大于60岁或合并基础疾病的患者，可选用二代头孢菌素、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、大环内酯类等；重症患者应选用-内酰胺类内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素，此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大，故最好选用抗铜绿假单孢菌的-内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)90为细菌感染，主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等)、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。HAP的病原谱广，耐药菌较为多见，药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。2 病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题，临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。所以，不仅经验性治疗前需分析各种临床资料，判断可能性比较大的致病微生物，选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗，亿依据病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎，首选青霉素类，可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎，首选青霉素G；产酶金黄色葡萄球菌，则选苯唑西林或第一代头孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林，次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎，首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类，次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林加氨基糖苷类，次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎，首选大环内酯类，次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎，首选克林霉素，次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首选两性霉素B。感染性腹泻的经验治疗黄 海 辉200040 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计其发病率为每年30亿50亿，死亡率每年约为300万。在发展中国家，感染性腹泻是5岁以下小儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。1 确立可能的病原茵 根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估计最可能的病原诊断。11 年龄与发病季节 小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大；成人水样腹泻发生在56月要考虑成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为艰难梭菌、大肠埃希菌O157：H7和沙门菌属细菌。12 大便性状 急性水样便约占腹泻者的70，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水，要考虑雷乱。13 流行情况 细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行；寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营养不良的重要原因。14 艾滋病患者 3060发生感染性腹泻，大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者；大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引起的水样腹泻2 治疗原则重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约50在3天内可以自行缓解，所以应避免所有的腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化疗的患者由于可能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治疗。严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大便标本送细菌培养。3 经验治疗31 针对失水的治疗 呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个6小时成人约700mlh，儿童为1525ml(kgh)，以后视腹泻量增减，一般每排出1份补以15倍。重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤500ml加细盐1.52.0g替代。32 综合治疗 根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原，进行综合治疗。321 社区获得性腹泻3211 成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7等。如为严重的血样便而不伴发热，则大肠埃希菌O157：H7感染的可能性增大。 治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物(血便者禁用抑制肠蠕动的药物)，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mgd；或者次水杨酸铋每天4次口服，每次2片(262mg)。严重腹泻的患者除补液外，首选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星每次500mg，每天2次口服)，疗程35天，其次选用复方SMZTMP，每次800mg160mg，每天2次口服；也可选用磷霉素、多西环素等，其疗程35天。3、2、12 婴幼儿腹泻常见的病原有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属等。病情轻者仅需补液，中、重度患者可选用复方SMZ-TMP，剂量分别为 SMZ50mg(kgd)与TMP10mg(kgd)，分2次给药，也可选用新霉素、庆大霉素等口服，疗程5天。如为小于3个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需14天。3、2、13 慢性腹泻常见的病原为气单胞菌届、弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等细菌以及阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等寄生虫。治疗首选环丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹泻仍继续，可选用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作为经验治疗。小儿避免用氟喹诺酮类抗生素。322 医院获得性腹泻 以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为常见，好发于胃肠道癌肿手术后，以及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的过程中，老年患者尤易发生。除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等的发生率较高，多于抗菌药物应用过程中或停药后23周内发生。治疗轻症者只需停药可望有效，中等至重症患者需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理无效，则应给甲硝唑口服，剂量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小儿l530mg(kgd)，分3次给药，疗程7天；如复发时可再用甲硝唑口服，无效时可改用万古霉素口服，成人每日0.52.0g，分34次服，小儿2040mg(kgd)，分4次给药，疗程7天。33 几种特殊情况下的感染性腹泻331 旅行者腹泻 大多发生于抵达旅游地后的35日，不同地理区域病原略有不同。产肠毒素大肠埃希菌最为常见，占3070，其他如志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原发病率较低。贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为13周，故常于返家后发病。轻者不治自限。有脱水者补充水分和电解质。怀疑细菌性腹泻者及时予以氟喹诺酮类抗菌药，如环丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可选用多西环素、复方SMZTMP等。如怀疑为贾第鞭毛虫感染时选用甲硝唑，250mg，每日2次，用1014天。不宜用氟喹诺酮类者可选用阿齐霉素，首剂500mg，以后每天250mg，用4天，小儿l次予以510mgkg。332 婴儿坏死性肠炎 可能的病原菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气荚膜杆菌。首选药物为替卡西林(75mgkg，每126小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素如阿米卡星75mgkg(每24小时1次)75mgkg(每12小时1次)或第三代头孢菌素(如头抱他啶50mgkg每128小时1次)；其次可选用万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素克林霉素(5mgkg每126小时1次)，或氨苄青霉素(50mg每126小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝陛。根据体重与出生天数调整剂量，用药期间需监测肾功能，有条件者监测万古霉素及氨基糖苷类抗生素的血药浓度。尿路感染的经验用药陈 章 景200040 复旦大学附属华山医院抗生素研究所尿路感染(UTl)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。尿路感染是常见的感染性疾病之一，可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期妇女。男性发病较少，婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病。单纯性尿路感染最常见的病原菌是革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占80以上。复杂性和反复发作性尿路感染的病原菌主要为肠杆菌科(包括大肠埃希菌、变形杆菌属等)、假单胞菌属等，肠球菌属、表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加。孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。尿路感染的治疗目的在于消灭尿路病原体，缓解症状，清除感染灶，预防复发和长期并发症，防止病原入血导致菌血症。尿路感染的经验治疗必须针对上述常见病原菌，结合当地的细菌耐药性监测结果并根据尿路感染的不同类型选择敏感的抗菌药物。常用于尿路感染的抗菌药物与给药方案表1。1 一般治疗应鼓励患者适量饮水。有发热等全身感染症状者应卧床休息。可服用碳酸氢钠(1g，3次天)碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并能增强氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等药物的疗效，但也可使四环素、呋喃妥因的药效下降。有诱发因素者应去除诱因，如肾结石、输尿管畸形等。表1 尿路感染的常用抗菌药物与给药方案口 服 给 药静 脉 给 药复方SMZ-TMP 800mg160mg bid环丙沙星 200mg bid呋喃妥因 100mg tid氧氟沙星 200mg bid多西环素 100mg bid苯唑西林 12g q4h阿莫西林 154g分34次哌拉西林 2g q4h阿莫西林克拉维酸 375mg tid氨苄西林舒巴坦 1.53g q6h头孢氨苄 250500mg tid或qid阿莫西林克拉维酸 1.2g q8h头孢拉定 250500mg tid或qjd头孢唑林 12g q12h头孢克洛 250500mg tid头孢呋辛 0.751.5g q8h头孢呋辛酯 250500mg bid头孢曲松 12g q24h环丙沙星 250500mg bid头孢噻肟 2g q812h左氧氟沙星 100200mg bid阿米卡星 7.512mg/（kg.d） qd氧氟沙星 200300mg bid庆大霉素 35mg/（kg.d） qd诺氟沙星 200mg tid吡哌酸 500mg bidqid磷霉素氨丁三醇 24g分24次或3g顿服2 抗感染治疗 抗感染治疗最好在清洁中段尿细菌培养及药物敏感试验结果指导下进行，因此应尽可能在用药前留取清洁中段尿做细菌培养。不同类型尿路感染应采取不同的治疗方案。21 急性单纯性膀胱炎 几乎所有急性单纯性膀胱炎的初发病例均为大肠埃希菌所致，故宜选用毒性小、口服方便、价格低廉的抗菌药物如复方SMZ-TMP、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、吡哌酸、诺氟沙星等3日疗法，亦可选用呋喃妥因7日疗法，或磷霉素氨丁三醇3g单剂顿服。症状持续超过7天、近期有尿路感染史、应用阴道隔膜、年龄65岁者或孕妇宜采用7日疗法。孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类或磷霉素等，避免应用喹诺酮类及多西环素。骨骼系统尚未发育完全的小儿不宜用喹诺酮类，8岁以下小儿应避免应用多西环素。22 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，约占80以上，其次为变形杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 门诊治疗适用于轻、中度感染者。可选用口服复方SMZ-TMP、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸等，亦可选用氧氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程1014天。住院治疗适用于重度感染以及门诊治疗无效者，抗菌药物以静脉给药为宜。氨苄西林舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌感染，重症者可联合阿米卡星或庆大霉素。苯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛可用于葡萄球菌感染，必要时可联合阿米卡星或庆大霉素。哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、头抱噻肟等对于严重院内革兰阴性菌所致尿路感染的疗效显著，联合阿米卡星或庆大霉素更可提高疗效。药敏试验敏感者亦可选用氧氟沙星或环丙沙星注射剂。热退(通常需4872小时)后可根据体外药敏试验结果改用口服给药。总疗程约14天。23 复杂性尿路感染 复杂性尿路感染最常见的病原菌为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属及凝固酶阴性葡萄球菌。门诊治疗适用于轻、中度感染，可选用口服头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸以及吡哌酸、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程1014天。怀疑菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗，选用哌拉西林、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氧氟沙星、环丙沙星等，必要时联合阿米卡星或庆大霉素，然后根据药敏结果调整抗菌药物。热退后改用口服抗菌药，总疗程1421天，至少1014天。存在复杂因素者应尽可能去除之。对不能矫正尿路异常及不宜进行手术者的复杂性尿路感染，在感染控制后可予长期小剂量抗菌药物预防性应用，如每晚口服复方SMZ-TMP l2片、呋喃妥因50100mg或头孢拉定05g，每2周轮换，一般疗程6个月。留置导尿管者最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属及大肠埃希菌等，部分尚可见念珠菌属等真菌感染。若发生无症状菌尿，需密切观察病情变化，一般不用抗菌药物。一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，并行抗感染治疗，疗程2周，治疗方案同复杂性尿路感染。男性尿路感染患者治疗选用复方SMZ-TMP、多西环素、氧氟沙星或环丙沙星，疗程1014天，不应采用短程疗法。24 反复发作性尿路感染 反复发作性尿路感染的病原菌可为肠杆菌科、假单胞菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等。治疗包括急性发作时治疗、长期预防及性生活后预防。急性发作的治疗选用药物同3日疗法。感染控制后予以复方SMZ-TMP等抗菌药物长期预防，首次疗程6个月，如停药后感染复发则再度治疗，疗程需延长至2年。预防给药适用于末孕育龄妇女尿路感染半年中再发2次或全年再发3次，及5岁以下儿童存在膀胱、输尿管34度反流者。与性生活有关的尿路感染，可于性生活后服用复方SMZ-TMP等抗菌药物。怀孕期及月经期应注意外阴清洁。更年期妇女服用尼尔雌醇12mg，每月12次，可增强局部尿路粘膜的抵抗力。绝经后妇女，阴道局部应用雌激素软膏可降低尿路感染的发生率。25 无症状菌尿 一般无症状菌尿造成肾损害者少见，也不会出现肾功能衰竭，除非患者有尿路梗阻、糖尿病或滥用解热镇痛药，所以一般不作为治疗对象。但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗。存在膀胱输尿管反流的5岁以下儿童若不治疗易导致肾损害。抗菌药物的选用根据细菌培养及药敏结果，可选药物同急性单纯性膀胱炎，疗程3天。妇产科感染性疾病的经验治疗刘 杨复旦大学附属华山医院抗生素研究所正常情况下阴道内存在大量寄殖菌，包括各种需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌。妇产科感染大多为多种病原菌的混合感染，23以上感染病例可分离出厌氧菌。因此早期诊断，针对可能的病原菌及感染部位选择合适的抗菌药物对预后至关重要。1 前庭大腺和尿道旁腺感染常为混合感染，且常以厌氧菌为主。最常检出的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌，而淋球菌检出率高达20，其他常见的需氧菌为大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌属。腺导管梗阻为主要诱因。在病程初期可局部热敷或用高锰酸钾溶液坐浴，脓肿形成后通常需外科切开引流。严重软组织感染者，选用抗生素需针对厌氧菌和革兰阴性杆菌，可予克林霉素每12小时600900mg加庆大霉素15mgkg，每日2次静脉滴注。2 阴道炎阴道炎的常见病原体为念珠菌属、滴虫和厌氧菌属，且往往混合感染。念珠菌性阴道炎临床表现常为外阴瘙痒和粘稠的干酪样分泌物，其致病菌8090系白色念珠菌。治疗以阴道内局部用药为主，每晚睡前放置。治疗方案包括：制霉菌素栓剂10万u 14天疗法，痊愈率超过90；克霉唑栓剂单剂500mg，或每日200mg，连用3天，或每日100mg，连用7天；咪康唑栓剂也是有效药物之一，每日200mg，连用3天。咪唑类及三唑类口服亦可应用，但疗效并不优于局部用药。可选用酮康唑200mg口服，每日2次，35天。再发性感染可于月经周期第511天局部应用抗真菌药物或第56天予口服治疗。 滴虫性阴道炎临床表现多为外阴瘙痒及大量泡沫样分泌物伴恶臭。标准疗法为甲硝唑2g，单剂口服，痊愈率95。替代方案为甲硝唑250mg，每日3次，或500mg，每日2次，疗程7天。妊娠期前3个月禁用甲硝唑，可予克霉唑栓剂局部治疗。为防止和预防复发，性伴侣需同时接受治疗。滴虫性阴道炎易在月经后复发，故月经后连续复查阴道分泌物3次滴虫阴性的患者方为治愈。若临床表现为恶臭的阴道分泌物则考虑细菌性阴道炎，常见病原菌为阴道加德诺菌、普雷沃菌属和消化链球菌等厌氧菌及人支原体。治疗方案包括：甲硝唑250mg，每日3次或500mg，每日2次，疗程7天；甲硝唑2g单剂口服；克林霉素300mg，每日3次，疗程7天；头孢羟氨苄500mg，每日2次口服7天。后两者可用于孕妇。局部应用2克林霉素栓剂5gI每晚阴道内放置，疗程7天；0.75甲硝唑凝胶5g，每日2次阴道内放置共5天。治疗期间禁止性生活，男女双方同时治疗。3 子宫颈炎粘液脓性子宫颈炎的主要病原体包括淋球菌、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等。急性发病考虑淋球菌感染者治疗首选头孢曲松125250mg单剂给药；其他还可选用头孢唑肟500mg、头抱噻肟500mg或大观霉素2g，1次肌肉给药；环丙沙星500mg、氧氟沙星400mg或诺氟沙星800mg，1次口服；头孢呋辛酯1g加用丙磺舒1g顿服。由于3060的淋球菌性宫颈炎患者合并衣原体感染，故需同时治疗。推荐方案为多西环素100mg，每日2次或米诺环素每天晚上100mg口服，疗程7天。替代方案为阿齐霉素1000mg单剂口服；红霉素500mgI每日4次，或氧氟沙星300mgI每日2次，口服7天。急性期禁止性生活。慢性宫颈炎可用新霉素溶液局部涂敷，或用电灼、激光治疗，以促使消炎及上皮生长。对于子宫颈肥大、糜烂面广者可考虑做子宫颈锥形切除术。4 盆腔感染盆腔感染泛指盆腔炎症，但临床上常指急性输卵管炎，也称急性子宫附件炎、急性盆腔炎。常见病原菌为淋球菌、衣原体、厌氧菌、肠杆菌科及链球菌。本病通常为一种以上病原菌的混合感染，往往有厌氧菌，因此抗菌药物的抗菌谱需覆盖上述病原菌。体温38，白细胞计数11.0109/L，无腹膜炎证据，肠鸣音活跃，能口服药物的轻、中度感染患者可以门诊治疗。治疗方案为：阿莫西林-克拉维酸每8小时625mg口服或本品注射剂每8小时12g静脉滴注；氨苄西林-舒巴坦每8小时15g静脉滴注；氧氟沙星300mg，每日2次口服加克林霉素300mg，每日3次口服。病情危重的住院病人可采用：克林霉素每12小时600900mg联合庆大霉素首剂2mgkg，继以15mgkg，每日2次静脉滴注；头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每日2g联合甲硝唑500mg，每日2次静脉滴注。部分患者有合并沙眼衣原体可能，故上述方案还可联合多西环素100mg每日2次口服；孕妇或乳妇可改用罗红霉素每日300mg或红霉素500mg，每日3次口服。静脉给药需用至症状、体征缓解后至少48小时，总疗程均为14天。如经适当抗菌药物治疗后，发热仍持续或盆腔有肿块，考虑盆腔脓肿形成者，应手术切除或引流。慢性盆腔炎单独应用抗菌药物疗效不佳时，可考虑与肾上腺皮质激素合用，并用离子透人等物理疗法。盆腔内如有炎性包块久治无效者，需手术引流或切除病灶。5 感染性流产绝大多数为混合感染。最常见病原菌为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌、链球菌、肠球菌属和厌氧菌，特别是消化链球菌和产内酰胺酶类杆菌属；淋球菌和沙眼衣原体亦常见。产气荚膜杆菌多见于非法堕胎，以溶血、黄疽、低血压、肾功能衰竭和弥散性血管内凝血为特征表现，病死率5085。早期抗生素治疗对预防盆腔内血栓性静脉炎、盆腔脓肿和感染性休克的发生至关重要。手术清除宫内坏死组织，保持引流通畅亦是决定预后的关键因素，轻、中度感染者可选用氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时12g静滴。疑为脓毒血症或感染性休克者需联合用药，以覆盖可能病原菌。治疗方案包括：克林霉素每8小时600mg或甲硝唑每8小时500mg静滴联合氨苄西林每6小时2g静滴和氨基糖苷类；第三代头孢菌素(如头孢噻肟每8小时2g或头孢曲松每12小时2g)联合甲硝唑每8小时500mg或克林霉素每12小时900mg静滴；由于本方案对肠球菌属无效，可加用氨苄西林；耐甲氧西林葡萄球菌高度流行区宜加用万古霉素；亚胺培南每12小时1g静脉滴注。梭状芽胞杆菌如产气荚膜杆菌引起的脓毒血症应用大剂量青霉素治疗。6 产后子宫内膜炎 产褥感染仍是引起产妇死亡的重要原因之一，若不及时诊治，预后严重。产后子宫内膜炎发生率约5，通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧菌常见的有大肠埃希菌、阴道加德诺菌和链球菌，厌氧菌常见者为类杆菌属、普雷沃菌属和消化链球菌。治疗首先应清除宫内的残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养。绝大多数宫内感染为混合感染，因此即使血中仅分离到一种病原菌，选用的抗生素覆盖面也需广。治疗方案为：克林霉素每12小时600900mg，联合庆大霉素15mgkg，每日2次静滴，治愈率9095；氨苄西林-舒巴坦每8小时3g或阿莫西林-克拉维酸每6小时12g静滴，其疗效与克林霉素联合庆大霉素相仿；如为A组链球菌子宫内膜炎，选用青霉素1200万1600万ud静滴，亦可选用克林霉素、头孢唑啉或红霉素。抗菌药物需用至热退后48小时。细菌性脑膜炎的经验治疗扬 帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所细菌性脑膜炎是一类严重感染性疾病，病死率和后遗症发生率高。在充分考虑病原学特点和抗菌药物、药理特性的基础上进行及时、有效的抗菌治疗，是提高治愈率、降低病死率和减少后遗症的保证。1 病原学细菌性脑膜炎的病原菌因发病场所、患者年龄、基础疾病和预防接种情况而异。11 院外获得性细菌性脑膜炎 常见病原菌包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、B组溶血性链球菌和单核细胞增多李斯特菌，其中各年龄段及不同基础疾患情况下病原菌的构成为：111 新生儿中以B组溶血性链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多李斯特菌为多见。112 婴幼儿及18岁以下末成年人中以流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌多见。在一些广泛接种流感嗜血杆菌疫苗地区，该组患者病原菌构成中流感嗜血杆菌明显减少，从而与成人组病原菌构成趋一致。113 18岁以上成人中以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌多见，50岁以上患者尚见单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌。114 免疫缺陷人群中单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌常见，脾切除和酗酒患者易患肺炎链球菌脑膜炎。12 医院获得性脑膜炎 多发生于创伤和神经外科手术后、新生儿、免疫缺陷者、感染性心内膜炎以及败血症患者，主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。2 治疗原则21 在留取血和脑脊液细菌培养标本并做脑脊液涂片革兰染色后，应及时进行经验治疗。22 根据患者发病场所、患者年龄、基础疾病等病史资料推测可能的病原菌，选用抗菌谱覆盖大多数可能病原菌的杀菌剂，针对不同病原菌的治疗药物如下：221 肺炎链球菌在国内仍以青霉素敏感菌株多见，首选青霉素；青霉素中度敏感菌株可选用第三代头孢菌素头孢曲松或头孢噻肟；青霉素耐药菌株宜选用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素(或去甲万古霉素)，美罗培南亦可选用；第三代头孢菌素中头孢噻肟因蛋白结合率低、游离药物浓度高而优于头孢曲松；第三代头孢菌素中头孢他啶、头孢哌酮对肺炎链球菌抗菌活性较差，且头孢哌酮脑脊液浓度较低，它们不适用于治疗肺炎链球菌脑膜炎。222 脑膜炎奈瑟球菌，首选青霉素或氨苄西林，耐药者选用头孢曲松或头孢噻肟；国内病例多由对磺胺药物敏感的A群所致，仍可选用复方SMZ-TMP。223 流感嗜血杆菌，由于对氯霉素耐药以及产-内酰胺酶的菌株不断增多，推荐应用头孢噻肟或头孢曲松；有研究显示第二代头孢菌素头孢呋辛治疗流感嗜血杆菌脑膜炎失败率较高，应予重视。224 B组链球菌，首选大剂量青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合应用，头孢曲松或头孢哌酮亦可作为替代药物，青霉素过敏者可选用万古霉素(或去甲万古霉素)。225 单核细胞增多李斯特菌，青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合应用。青霉素过敏者可用复方SMZ-TMP加氨基糖苷类。226 革兰阴性杆菌，主要为医院获得性感染，宜选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、哌拉西林、氨曲南等药物联合氨基糖苷类，耐药者选用美罗培南。227 甲氧西林敏感葡萄球菌宜选用大剂量苯唑西林等耐酶青霉素；但葡萄球菌脑膜炎主要为医院获得性感染，多数病原菌为甲氧西林耐药菌株，对现有-内酰胺类药物均不敏感，应首选万古霉素(或去甲万古霉素)联合利福平、磷霉素等药物，亦可选用替考拉宁（Teicoplanin）。23 选用易透过血脑屏障的药物。由于血脑屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度。根据脑膜通透性常用抗菌药物可分为以下四组：231 无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障，在脑脊液中达治疗浓度：氯霉素，磺胺药，利福平，甲硝唑等。232 炎症时在脑脊液中可达治疗浓度：青霉素，氨苄西林，哌拉西林，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，磷霉素，氧氟沙星，环丙沙星，头抱吡肟，美罗培南等。233 炎症时在脑脊液中可达一定浓度：万古霉素，头孢唑啉，头孢哌酮，苯唑西林，阿莫西林，链霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，红霉素等。234 无论是否有炎症均不易透过血脑屏障：苄星青霉素，克拉维酸，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素，克林霉素等。24 制定合理的给药方案241 应大剂量静脉给药，以保证脑脊液血药浓度较长时间超过对病原菌的最低杀菌浓度。242 现有-内酰胺类药物中除头孢曲松半衰期达8小时外，其他药物半衰期多短于2小时，宜每日多次或持续静脉给药。243 感染控制后血脑屏障通透性下降，脑脊液药物浓度降低，因此病情好转后不可立即减量。244 应尽量避免鞘内给药，以免产生抽搐等不良反应。如选用药物脑膜通透性较差时可根据情况辅以鞘内给药，每周23次，每次剂量：庆大霉素成人510mg，阿米卡星成人25mg，儿童为成人剂量的11012；鞘内注射时，应反复以脑脊液边稀释，边注入。245 疗程视不同病原菌而异，肺炎链球菌脑膜炎1014天，流感嗜血杆菌714天，脑膜炎奈瑟球菌57天，B组链球菌1421天，单核细胞增多李斯特菌至少21天，肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌34周；继发于感染性心内膜炎的脑膜炎患者疗程为46周；其他细菌性脑膜炎一般为1014天，需结合临床情况及病人治疗后的反应确定。3 经验治疗31 对脑脊液涂片革兰染色结果为阴性患者予以下治疗311 新生儿脑膜炎病原菌以B组链球菌、单核细胞增多李斯特菌和大肠埃希菌多见，应给予氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松。312 婴幼儿及18岁以下未成年人病原菌可能为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌，宜选用头孢噻肟或头孢曲松。313 年龄大于50岁或免疫功能低下的病人，病原菌包括肺炎链球菌、单核细胞增多单核细胞增多李斯特菌和革兰阴性杆菌，应选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松。314 医院获得性感染，如神经外科手术后和脑脊液引流病人，病原菌以葡萄球菌、类白喉杆菌和革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)常见。应选用万古霉素(或去甲万古霉素)联合抗假单胞菌的药物如头孢他啶、哌拉西林等。32 脑脊液涂片革兰染色结果阳性患者根据镜检结果治疗如下321 见革兰阴性双球菌者提示病原菌为脑膜炎奈瑟球菌，应用青霉素。322 见革兰阳性双球菌提示病原菌为肺炎链球菌，首选青霉素。323 见革兰阳性杆菌或球杆菌提示病原菌为单核细胞增多李斯特菌，宜选用氨苄西林或青霉素联合氨基糖苷类药物。324 见革兰阴性杆菌选提示病原菌为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，院外获得性感染应选用头孢噻肟或头孢曲松；医院获得性感染应选用头孢他啶或哌拉西林联合氨基糖苷类药物。败血症的经验治疗陈轶坚 吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所败血症是由各种病原微生物(细菌和真菌)及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种重症全身性感染。典型的败血症主要临床表现为：骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭。近年来败血症以医院内获得者增多，且病原菌常呈多重耐药，病死率高，因此早期诊断及针对病原菌治疗极为重要。在尚未获得病原菌前根据原发病、诱发因素、感染部位等尽早予以经验治疗也是至关重要的。1 确立可能的病原菌 引起败血症的病原菌以需氧菌最为常见，约占90以上，厌氧菌占57，真菌2左右。败血症的经验治疗首先需确立可能的病原菌，其种类通常与以下因素有关：11 发病场所 医院内败血症的病原菌以葡萄球菌属最常见，其次为克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属和肠球菌属等，厌氧菌所致院内败血症主要为脆弱类杆菌。院外败血症的病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、变形杆菌属、肺炎链球菌等。12 原发病灶和入侵途径 葡萄球菌败血症的最常见诱因是留置各种导管装置，其次为皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌败血症常见于胃肠道、胆道、泌尿道及腹腔感染者。脆弱类杆菌等厌氧菌败血症多伴腹腔、盆腔感染。真菌性败血症的原发灶以肺部感染较常见。13 性别与年龄 成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖疾病、胆系感染多见，由肠杆菌科细菌、肠球菌属和厌氧菌所致的败血症较小儿多见；儿童中则以肺炎链球菌、溶血性链球菌、沙门菌败血症更为常见；女性由于尿路感染多于男性，因此大肠埃希菌败血症明显较男性为多。14 免疫功能状态 免疫功能低下，如艾滋病、肝硬化、糖尿病、器官移植、长期应用免疫抑制剂及放疗、化疗者易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症。2 病原菌的变迁及细菌敏感性近年来引起败血症的病原菌发生了明显的变化。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属败血症的发生率有较明显的上升。真菌性败血症也较80年代明显增多，且除白念珠菌以外的其他念珠菌的比例上升。细菌对抗菌药物的敏感性也呈下降趋势。在院内败血症中约50以上的金黄色葡萄球菌为甲氧西林耐药者。革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素的耐药性也呈逐年增高趋势，尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性达50以上。3 经验治疗由于败血症病情危急，故在留取血和有关标本后即根据患者原发病种类、诱发因素、免疫状况、流行病学资料、可能的病原菌及本地区的细菌敏感状况尽早给予经验治疗，待细菌培养和药敏结果调整用药。31 抗菌药物治疗原则 败血症为重症感染应选用杀菌剂，一般可采用有协同作用的两种药物联合应用，如繁殖期杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类)联合氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)。剂量大于一般治疗量，宜静脉滴注或静脉推注，血清杀菌滴度需达1：8以上，至少1：4。疗程宜足，一般维持至体温正常后710天，如有迁徒病灶者则需更长。32 根据入侵途径及感染部位选择抗菌药物321 皮肤软组织、手术后伤口感染 可能致病菌为葡萄球菌属，常见者为金黄色葡萄球菌。首选苯唑西林(为每次13g，每日4次给药，最大可至每日200mgkg)或头孢唑啉(34gd，分23次静脉给药)等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类(如阿米卡星0812gd分12次缓慢滴人静脉内)。也可根据药敏与病情选用林可霉素、红霉素或磷霉素等与氨基糖苷类联合，若为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌感染应首选万古霉素或去甲万古霉素。322 呼吸道感染院外获得者：可能致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，首选青霉素，青霉素过敏者可选用头孢唑啉等第一代头孢菌素。若为吸人性肺炎，可能致病菌为口腔厌氧菌。首选大剂量青霉素(如每日1000万u左右)，也可选用氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸。院内获得者：可能致病菌为革兰阴性杆菌包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌等，首选哌拉西林(816gd，分4次静脉给药)联合氨基糖苷类，也可选用第三代头孢菌素。院内吸人性肺炎，可能致病菌为肠杆菌科细菌、厌氧菌。首选哌拉西林+甲硝唑(静脉给药05g每日2次)。若为气管切开或使用机械通气患者，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。首选哌拉西林等联合氨基糖苷类(如阿米卡星)。也可选用头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类。323 泌尿道感染 最常见病原菌为大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属等，首选广谱青霉素或第一代头孢菌素。若为留置导尿、尿路手术后败血症，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属和真菌的感染。首选哌拉西林等联合氨基糖苷类，青霉素类与-内酰胺酶抑制剂合剂如氨苄西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉维酸。也可选用氨基糖苷类+哌拉西林或第三代头孢菌素。324 腹腔、盆腔、肝胆系统 可能致病菌为肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等厌氧菌。首选哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉维酸。也可选用氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素。耐药者可选用第三代头孢菌素+克林霉素或氯霉素。33 应用导管及输液装置者败血症抗菌药物选择 可能致病菌为葡萄球菌属、肠杆菌属、念珠菌属。金黄色葡萄球菌首选苯唑西林+氨基糖苷类(用法同上)，耐药者选用万古霉素。肠杆菌科细菌选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类。34 特殊情况下败血症的抗菌药物选择341 严重烧伤后败血症 最常见致病菌为葡萄球菌属、铜绿假单胞菌，也可为肠杆菌科细菌和真菌等。金黄色葡萄球菌应首选万古