胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理.ppt

胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理 中山大学附属第一医院麻醉科夏杰华 一 腹主动脉瘤病因及发病机制1 吸烟烟草燃烧产生的气态物质进入血液 可将蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜 蛋白水解酶活性增加 加重了动脉壁弹力蛋白的降解 引起动脉壁力量减弱而导致动脉瘤的形成 2 高血压与发病率和破裂的危险性有密切的关系 3 年龄因素动脉壁的弹力蛋白纤维随年龄的增长出现降解 断裂和钙化 使动脉壁难以承受血压的冲击而发生动脉瘤 4 炎症反应慢性炎症反应中的巨噬细胞和活化的T B淋巴细胞可刺激金属蛋白酶的产生 促进结缔组织的降解 削弱和破坏主动脉壁中层 导致产生动脉瘤 另有研究认为 雌激素水平是动脉瘤的产生的原因之一 在腹主动脉瘤形成的过程中雌激素可能通过降低组织基质金属蛋白酶2 9 MMP 2 9 的mRNA表达 蛋白合成 从而延缓动脉瘤的形成 国外医学 二 腹主动脉瘤的病理改变1 真性动脉瘤 动脉粥样硬化是常见原因 动脉粥样硬化的危险因素 高胆固醇血症 糖尿病 肥胖 高血压 吸烟史 男性 等等 2 假性动脉瘤 多见与动脉损伤 3 夹层动脉瘤 动脉壁中层囊性坏死或退行性变 三 诊断腹部搏动性包块神经压迫症状下肢缺血症状血管造影 CT MRI 高速螺旋CT等影像学检查 四 胸腹主动脉瘤的手术方式及概况手术方式 1 Openrepair2 Medalgraftstent3 Baloon expandable4 Hand helplaparoscoperepair Electivesurgerybyopentransperitonealorretroperitonealapproachisthemostcommonrepairintervention However placinganendoluminalstentgraftwithintheaneurysmiscurrentlybeingevaluatedasanalternativetoopenrepair J Cardiovasc Nurs 2001Jul 15 4 1 14 Newer minimallyinvasivecatheter basedendovasculartechnologyutilizingstentgraftsarecurrentlybeingevaluatedforabdominalaorticaneurysm AAA repair Vasc Surg 2001Sep Oct 35 5 335 44 平均年龄68 5 7 7years 高血压病史55 心脏病73 5 外周血管疾病21 中风和短时间缺血22 糖尿病7 肾功能不全10 吸烟史80 Vasc Surg 2001Sep Oct 35 5 335 44 Complications Complicationratesvariedwidelyamonghospitals Complicationsindependentlyassociatedwithincreasedriskofin hospitaldeathincludecardiacarrest septicemia acutemyocardialinfarction acuterenalfailure surgicalcomplicationsafteraprocedure andreoperationforbleeding Thepopulation attributableriskforin hospitalmortalitywas47 forcardiacarrestand27 foracuterenalfailure Langenbecks Arch Surg 2001Jul 386 4 249 56 五 麻醉方法及术中处理 全身麻醉 硬膜外麻醉以及联合麻醉等各种麻醉技术与麻醉药物都已成功应用于开腹AAA修补术 其中的联合麻醉方式通常是指联合应用高腰段或下胸段硬膜外麻醉与浅全麻的复合麻醉方式 对于术前服用抗凝药物的病例处理 1 药物术前停用 阿司匹林3 7天 波立维 氯吡格雷 5 7天 华法林4 5天 2 评估出血风险 目标 术前INR 1 5 3 Bridging的注意事项 Bridging需在华法林最后一次使用的48h开始 治疗剂量的低分子肝素 LMWH 应在术前24h停用 栓塞的高风险患者应在术后48h内启用治疗剂量的LMWH Proceduresperformedbeforeanesthesia Collectionandstorageofpatient sownbloodintheweeksprecedingsurgery Prescribepremedication Awarmingblanketisnecessaryintheanestheticroom Mornitoring Proceduresperformedbeforesurgerystarts 1 Asuitableveinorveinsarecannulatedwithatleastone14 gaugecannulaforinfusionofwarmedfluids 2 Cannulationofaradialartery 3 Centralvenouscatheterizationformeasure mentofrightatrialpressure 4 Anoesophagealortympanicmembranetemperatureprobeisinsertedformeasure mentoftemperature 5 Thebladderiscatheterizedformonitoringofurineoutput Keypointsduringanesthesiaandoperationprocedure 1 TrachealintubationTomaintainsystemicarterialpressurestable DopamineorNoradrenalin Thedoublelumentubesarenecessaryforsomethoracicapproachoperations 2 Crossclampingoftheaorta asuddenincreaseinsystemicvascularresistance afterload cardiacworkincreasemyocardialischaemia thelargebowelandlowerlimbssuffervariabledegreesofhypoxia inflammatorymediatorsreleasedoxygenradicalsneutrophilproteasesplateletsactivatingfactorcyclo oxygenaseproductscytokines 3 Aoricdeclamping asuddendecreaseinafterloadwithreperfusionofthebowel pelvisandlowerlimbs vasodilatationmetabolicacidosiscapillarypermeabilityincreasedbloodcellssequestratedinthelungs 4 ThelargeheatlossManypatientsundergoingthisoperationareelderlyandhavealowmetabolicrate Allpossiblemeasuresmustbetakentominimizeheatloss 1 Warmingofinfusionfluids 2 Warmingandhumidificationofanestheticgases 3 Useawarmingblanket 4 Wrappingthebowelinaclearplasticbag 5 Theoperatingtheatre OrganprotectionVasculardiseasesareassociatedwiththesedisorders Diabetes 糖尿病 Smokingsequelae 吸烟后发症 COPD 慢性阻塞性肺病 Hypertension 高血压 Renalinsufficiency 肾功能不全 Ischaemicheartdisease 缺血性心脏病 术中器官保护 心肌及心脏功能保护 DecreasemyocardialoxygendemandDecreaseheartrateDecreasemyocardialcontractilityDecreaseLVend diastolicvolumeDecreaseafterloadIncreasemyocardialoxygensupplyandcoronarybloodflowDecreasevasoconstrictionDecreasethrombosisIncreasediastolictimeIncreasediastolicpressureDecreaseLVend diastolicpressureIncreaseoxygensaturation Drugs Mannitolhasapositiveeffectincounteringthesedeleteriouspulmonaryeffects 神经保护缩短主动脉钳夹时间局部脊髓低温 32 34oC 维持最大限度的高血压状态和术后灌注压细胞膜稳定药物 抗缺血 再灌注损伤和减轻全身炎症反应脊髓缺血监测 血糖监测 唤醒 皮层诱发电位 脊髓保护 据报道 OAR术后截瘫及轻瘫发生率为5 40 手术时主动脉阻断时间长短是影响术后截瘫发生的一个重要因素 主动脉阻断时间60min时发生率为25 100 EurJCardiothoracSurg 2001 19 2 203 213 脊髓保护 非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功能衰竭 最重要的单一决定因素就是主动脉阻断时间 20 30min内几乎不发生截瘫 30 60min为易损期 截瘫的发生率随着阻断时间的延长由10 上升至90 Miller sAnesthesia edition 脊髓保护 脊髓损伤的防治包括 缩短脊髓缺血时间 研究证明主动脉阻断的最安全时限为30min 脑脊液引流 降低脑脊液压力 提高脊髓灌注压 术中低温技术 低温可减少神经组织的需氧量 降低组织代谢率 稳定细胞膜 增加组织对缺血耐受性 减少兴奋性递质释放 从而达到间接保护脊髓目的 应用保护性药物 包括超氧化物歧化酶 糖皮质激素 类固醇 镁离子等 肾脏功能保护缩短阻断时间保持足够的有效的循环血容量避免过量的血管扩张药物并保持最大限度的高血压状态多巴胺的连续输注 肾功能保护 有许多不同的肾脏保护方法被采纳 多数集中于改善肾脏或肾小管血流 其中包括 多巴胺 多巴胺受体剂量2 3 g kg 1 min 1 另外 ACE阻滞剂 前列腺素 卤化药物 胸部硬膜外以阻滞肾动脉交感神经 血管扩张药 等容量血液稀释 在血管阻力升高的情况下增加血流 速尿和甘露醇等 SrpArhCelokLek 2002 130 5 6 168 172 麻醉处理诱导 Midazolam PropofolFentanylVecuronium Tracurium各种有创监测操作胃管 尿管的停留麻醉的维持 复合麻醉术中的药物使用 心功能的支持与加强 多巴胺 西地兰 磷酸肌酸 抗炎症反应与再灌注损伤 乌司他丁 甲基强的松龙 甘露醇 肾功能保护 速尿 纠正酸中毒 4 复苏与镇痛 术中监测 AAA术中应常规监测ECG MAP CVP SpO2 HR 体温 鼻温 肛温 血气 电解质及尿量 通过标准心电图 ECG 经食管超声心动图 TEE 和肺动脉导管 PAC 监测心肌缺血 降低心脏发病率 TEE可评估左心室壁异常运动 并在心肌缺血存在 心电图ST段改变之前探察到收缩期心室壁异常增厚 JCardiothoracVascAnesthesia 2003 17 6 703 708 术中监测 临床研究存在许多矛盾结果 随机化控制试验显示 AAA修补术患者实施PAC监测没有任何临床价值 而PAC监测是否应该选择性地应用于高危的复杂主动脉重建术患者尚有待评估 NEnglJMed 2003 348 1 5 14 输血与容量管理 应根据术中出血量 红细胞压积 Hct 和活化部分凝血激酶时间 APTT 指导输血 研究表明等容血液稀释和自体血净化回输可显著减少异体血的需要量以及引发的输血反应 JVascSurg 2002 36 1 31 34 输血与容量管理 值得注意的是 除非血压过低或低血压持续时间过长 应避免应用大剂量的血管收缩药 防止因吻合口漏需再次钳闭动脉时出现的 反跳性 高血压 JVasc