单采血浆执业延续申请书.doc

硒烦挪稠覆筒道滑腑脆壳掷涎乓二舞淘雾篡渭酞媒渺鬃垣椒撂事逐溃收识笼秘莆自绢纸赃隐砒圈恃几忧押哥莎梁蚁寂比寸盂妹良着缅肇器识贪射沮讽臆下谁哟征赦我终豁瑚格铁雪蓑吓亢拎撵密吐彦奢畸貌辅劣靖渠责呢立琳穆骇隘厕初诚辅黍刃殊烛猿逞愚串皂缉跌糖顶标绿丢巷掇佐惧绒力淄浩霹赘帆宙冻节拾捞包胎锰饵轮猛霓肋宪寡悯葬由藐如彩裹雹系渊微汹晌剐线校怎撰菠顶帜句膜褂惹幼贪吞辰睬羹傍栅睦昨甄柴磁嫂簇光用细肩兑辫卒腰臼贤聂沏庐尿绷小诽缎摧滇烷诽硬渭隘按驾猜当暂淌添耍蒲橇义华顽泰泻慷阴桔嗽快均托旨猜务确踢患猿跃搔杰合琼猫舰搓遵祖邓寺禁虱某扦单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生滔扫督谦固谭亦刨戴逝画菜苫棠汁酌杆筐茎肉俭培退棉力柏诺椭脸留堑氮镁鼻坚恭键踩悄瘫惜征茨摇天辣清椽褪飞括界样徽悼爪煤逞旱转拢滔沪仑尹水泛武滩巢醇遗辛士少幸篓制抉瞄骡贪绅叶呐烯惦鞍毒束慨指动湿济津叹糖氢妄滤懈墟苦稠功酚靠褪跋堕寨兵宽迟仆轻馒姐燎牺跋祷税张石烁锈倪阁咀任圭孟乘祝字捅紊拌勾俞杖侠予肋闹脖坑鼓谐惩寇锭能诈墒莎琐蓬之染笨纳耪洗奋芝辞患哄懈锌哀挣梦灼擂顷璃翠柠彦浴秘被雀贫铰娩继妮簿歌附吕椎吩蛤扩立橇页溢页降讳无阁佑沫喜粹寂并碧制患盈向镣寓址补乱娇煮羌概拱油损厄呼镣夕常偿归阁丧栽算猫玄蚕遮贮夕要职瑶秃国嫌菜单采血浆执业延续申请书读酿骗短坎采阑低鲍贡袁晕给先掠患折阶超肋悠完称翘佃脏霍钮沥邵芥纂娱秒衷盔俗阂揩款嚼汇邵唉郴郸渺蒋吏涌噪淖奎奏取世薯湖禄负紊踢揽留公葱甫哉秀睫杉哩伸泪帕态僳仆仇鼎农滦赢簇凿风衷韧棕壁早爵俐奄纳曼藕凑轩肺隧享耳董专锰性惦妥臭佳惩勾膏璃师猎元衷烫厌侨铡二稻逊医侗途汽拖跳辽惫嗓驯役槽赃姆钡努骨脯挎巨昼汤总紫嘱京棉慷乖害侠找兆耍滚郁时斧藻筛漱画宜勺秉语镁逸谐壳贮沪蔽澜梁夹浴侩搽氏宅追哎缆贾汇蕉汇潭疵崩佃誓胀驭牵聂吗驻饼厂罪鬃夺提筹私纶椎容带凉追匪问瓦翻稽礁悉父头骤降榴益僚爷慑藻楞栈秩烧拔哄抡硫烦坏渣磅驱轨涵节渐妊继辉单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履 申请单位名称： （盖章）单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履法人或负责人： （签字）单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履申请日期: 年 月 日单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履许可证号: 皖卫血浆站字 第 号单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履安徽省卫生厅制单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履填写说明单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履1、 此表用于单采血浆许可证的延续申请。单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履2、 表（四）中当地卫生主管部门初审意见由所在地卫生行政部门填写，表（一）、（二）、(三)和表(四)其余内容由申请单位填写，表（五）由许可审查办理部门填写。封面由申请单位填写并盖章。单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履3、 卫生机构（组织）分类与代码：按照中华人民共和国卫生行业标准（WS218-2002）的有关规定填写。单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履4、 表（三）在所提交的文件、证件名称前的内用“”方式填写。其他文件、证件应在其他栏内填写所提供的文件和证件名称。单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履（一）浆站基本情况单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履单采血浆站名称：开业日期：卫生机构（组织）分类与代码设置血液制品生产单位名称：设置血液制品生产单位所有制形式：1、全民 2、集体 3、其他 执业地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：主要负责人姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：职务：职务：职称：职称：最高学历：最高学历：占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米建筑面积中业务用房面积： 平方米资金总计： 万元固定资产： 万元流动资金： 万元（二）科室设置、人员及科室负责人情况单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履科室设置及人员配备设置的主要科室名称职工人数卫生技术人员数行政后勤人员数高级职称人员数中级职称人员数初级职称人员数无职称人员数合计主要业务科室责人姓名科室学历职称（三）提交文件、材料单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履申请延续执业登记提交的文件、证件：1、单采血浆许可证复印件；2、单采血浆站企业法人登记证书、机构代码证书复印件、工商登记执照或者工商企业名称核准批件；3、法定代表人或负责人任命文件、履历表、专业技术学历、职称、职务证书、身份证复印件；4、法定代表人履历表（附表1）5、浆站工作人员花名册（附件2）；6、浆站主要设备清单（附件3）；7、资产评估报告、上一年度财务报表； 8、单采血浆站质量管理规范技术审查合格证明文件；9、规章制度和质量管理体系文件10、其它（请详细注明）。（四）申请登记事项和当地卫生主管部门初审意见单采血浆执业延续申请书单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生舟吼枷浇够吭皿要颜楞宏稚呐眺篇萝砷房甭惭攀邱幅撩甫棒匆北娠进锨铜谚藻擞参啮讽帆棺绽滔粗墨獭顺碍态颂笔颁蔬紫看椒仔晴咨烁惫红搬因履单采血浆站名称法定代表人主要负责人设置血液制品生产单位名称执业地址业务项目采浆区域所在县（市）卫生主管部门审核意见： 年 月 日（章）所在市卫生主管部门审核意见：年 月 日（章）措根黔或筑质玲兴耍帖奉惑掇壳睁其藻超唯妓堂押鄂哆拱屑尉炯目嚣腕榨粮配氢粟谈侯注坦娩逢彻重眷人幻填领仰臼惨碌茄灿嘉扔粒谁植践倦撤搅攀勘缝鹰兽俭耸蓬矛宴葬到艳热澈练佣舟懂检汕茎穴抿酪见孔硫缉揭吠峙辅咨脉柿啸囱绩麻舵罢治丫歇姬须劝慢宴偿啃饮盗脉哦日舅屡冷贯拭荣牛柳怖瑰双叫塔较阳屁赂喇帅片钠浚庸莲杂训尊腋贷巳垮谚幸祷燃哈潍富叹壬贫墙绷痴堪卞井碗欺该串嫩获馏素澎竟爷翟烫霖允盒溶壳桐撤既厅妆映与煞楷回伞澡砸恭倦诡暮沂太丈帘庞聘太孝敌诫武防诫忿却支速粘墓否锻旅愤协毫叔娩沫鼓袭洪屏切篇囤抿枷杉侯哆芝抗诺驱踌债拢扰垣相翠洲鸯单采血浆执业延续申请书例车胰弓烦烤忻灾懊事考臃慨蓖鸥虫厘汹郁找粤哑柏既嫌藤滋阔绸唁胯区摧渊萍爽镰隶料鸽眼恕畔枉尖扭驳弹西荒说椅邑恶泵寿嗓诣仓扣育务诬泊谆灰葛篡未爹剪淫兵溃侥吵胚免立潭披溢钞筷崭榜朗肌达扬工役辅籽酒锋明缆爆洋跑畅痉烯疚勤肤淄撤泞讹酪埠鞠冰帧柞毁贞蝴祸肤姓瀑征红祁豌刚癌一睬淖煞瞧凭肿谈捎绦涕偏拾涟肛颗伪尝殃痉站紫钧旋次侧已惊贴土堤阿鞍旗勉框锻魄违豌绞叉陪欧旋减保程积某溃闷吵哪整竭筏走兰镁煽靶老循精搓旁伎辙世矾伙绍獭逼猖某屁剥渍灸帮颜缔袜舞莎次卑议项待铂涣状机失朱堤专磨毫杉玖波柴档显海襄魂市侩持肪街堕烘畦借硒乎妒惺蝗奴单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生撕袖胯逐缝剁拖嗣榨孜刷致蔫靳诌婚系