一例直肠癌根治术后患者护理查房.doc

护理查房（2015.11） 护 理 查 房查房题目：一例直肠癌根治术后患者造瘘口的护理查房日期：2015年11月18日主 持 人：叶芳负 责 人：孙明奎记录人员：阿都阿英参加人员： 共计 人一、主持人叶芳：查房目的近年来直肠癌的发病率逐年上升，直肠癌手术行肠造口术是最常见的手术之一，手术将改变排便途径，术后患者不能随意控制粪便的排出，在社会、心理、生理上都承受不同程度的压力，生活质量受到影响，因此，在护理工作中，对造瘘口的护理及造口袋的更换尤为重要，让患者及家属接受改道，并学会造瘘口的护理及造口袋的更换是患者康复，重归社会的一个主要环节。二、病例简介（孙明奎）一般资料：18床 金朝莲 女性 66岁现病史：患者于3年前行直肠癌根治切除术，术后恢复良好，术后按期回院，行化疗五次，化疗后患者未诉特殊不适，2天前患者无明显诱因出现中上腹疼痛伴左下腹造瘘口便血，出血量约60ml左右，呈鲜红色，腹痛呈阵发性，难以忍受，到我院治疗，门诊以“直肠癌术后；腹痛待诊”收住入院，入院完善相关检查后，腹部B超示胆囊结石，胸部CT示支气管炎，但无咳嗽及咯痰症状，医嘱未予特殊处理。修正诊断：1.直肠癌根治术后2.结石性胆囊炎3.支气管炎。三、直肠癌相关知识回顾（孙明奎）1定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.2.直肠的解剖生理：直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。3.病因：饮食因素及致癌物质的影响；癌前病变；直肠慢性炎症刺激；遗传因素等。4直肠癌的临床表现：1、排便习惯改变。大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉；粪便形状开始改变，例如由粗变细；粪便变黑或暗红色，粪便变稀、有黏液；排便次数增多，但却排不出粪便。 2、黏液便和脓血便。癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和黏液，且粪血相混；大便内有脓血或粘液血丝，便频或腹泻便秘交替；大便形状改变、变细、变扁或带槽沟。 3、贫血与消瘦。随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关； 4、腹痛和腹胀。肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛；5、腹泻或便秘交替。若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能。 6、反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻；不明原因的肚子胀痛；经久不愈的肛门溃疡、持续性的肛门疼痛 四护理诊断，护理措施，护理评价：I.护理诊断（孙明奎） 腹痛：与胆囊结石有关。 自我形象紊乱：与腹部人工肛门的建立、排便方式改变有关 生活自理能力缺陷：与术后使用造口有关 皮肤完整性受损：与术后人工肛门的建立有关 知识缺乏：与缺乏人工肛门术后自我护理及饮食知识有关。 潜在并发症：1、瘘口周围炎2、造瘘口狭窄3、出血4、造瘘口肠坏死.护理措施（孙明奎）一、保持造口周围皮肤清洁和干燥1）开放前用生理盐水纱布外敷2）选择造口袋，正确测量并裁剪3）每次更换需清洁造口周围皮肤，涂氧化锌软膏保护皮肤4）袋内容物超过1/3时更换二、造口袋的选择1. 不同部位的造口应选择不同类型的造口袋，以满足不同的生理需要。造口袋的选择是造口护理的基础。2. 在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择,临床上常用一件式造口袋，二件式造口袋。主要考虑因素有：安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。三、造口袋的佩戴一件式造口袋的佩戴1、取下使用过的造口袋2、清理造口周围皮肤3、撑开造口袋4、将粘胶上的保护纸取下5、将造口袋下半部粘贴在造口周围皮肤上6、由下而上轻轻按压粘胶7、由下而上压平整个粘胶表面，确保底盘与皮肤粘贴完好 四、造口饮食指导1）注意饮食卫生，以免引起腹泻2）避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等3）避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。五、造口并发症的护理瘘口周围炎：保持局部皮肤干燥、清洁，排便后用温开水清洗造瘘口周围皮肤，用低浓度碘伏棉球消毒皮肤，最后涂氧化锌软膏。2.造瘘口狭窄：手术24小时后开放，每天12次用手指伸到造口内左右上下移动，扩张瘘口，可有效防止造瘘口狭窄。3.出血：应严密观察造口敷料有无新鲜血液渗出，如有应立即通知医生。4.造瘘口肠坏死：是结肠造瘘术后的严重并发症，术后应严密观察造瘘口周围的血运情况，及肠黏膜的颜色、光泽、皮肤是否红润，如果肠黏膜色泽青紫或色黑或有恶臭味，应及时通知医师给予正确处理。五健康教育（ ）1.饮食指导病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。限制钠盐摄入6g/天，增加钾盐摄入2.活动劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。3复诊指导患者做好出院后结肠造口的护理，如发现造口狭窄、排便困难、腹痛应及时来院检查处理。六、提问环节1. 问：Miles术后早期应观察哪些造口并发症？(陈春高）答：造口并发症有：造口出血、造口粘膜坏死、造口水肿、造口回缩等造口周围并发症有：造口粘膜与周围皮肤分离，造口周围皮炎等2. 问：如何观察造口粘膜有无坏死？（邓欢）答：术后48小时内，应每30-60min观察造口粘膜皮肤色泽，在护理病例上记录并每班交接。造口呈暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现；若造口粘膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。可用从造口插入玻璃试管的方法进行检查，从玻璃试管外用手电照射，透过光线检查是否有坏死。说明：正常造口粘膜呈牛肉红色或粉红色。贫血患者造口粘膜颜色苍白；婴幼儿啼哭时可短时间呈暗紫色，停止啼哭即恢复正常。3. 问：如何观察与处理造口水肿？（马荣丽）答：观察造口是否呈肿胀，发亮或呈半透明状态。可使用50%硫酸镁湿敷每日2-3次。说明：水肿是术后正常现象，造口呈肿胀，发亮或呈半透明状态。水肿的造口一般在术后6-8周内恢复正常。术后一周内，造口出现水肿现象无需处理，一般水肿会慢慢消退。如果水肿无明显消退的迹象应查明原因，是否有低蛋白血症或心脏功能不全等，应积极纠正。对于造口水肿者，一般选用一件式造口袋，内圈应略大于水肿的造口，以免损伤而造成粘膜出血。排除心功能不全或低蛋白血症等原因者，可使用50%硫酸镁湿敷每日2-3次，每次30min4. 问：造口袋更换的目的是什么？（吴巧文）答：1）收集排泄物，观察其性质，颜色，量2）清洗造口周围皮肤，减轻异味，以增加患者的舒适度3）保持造口周围皮肤的完整性。5. 问：更换造口袋要准备哪些物品？（马荣丽）答：一件装装造口袋一只或两件装造口袋一套，剪刀，造口量度表或尺子，温水，软纸或柔软小毛巾6. 问：乙状结肠造口术后应选择哪种造口袋？为什么？（凌源泽）答：乙状结肠造口术后应选择两件式透明开口袋。因为在术后的早期需要观察造口有无造口出血，造口粘膜坏死及水肿等并发症，所以需要选择透明的造口袋。两件式的造口袋方便打开观察及处理，例如在造口粘膜上敷50%硫酸镁减轻水肿。选择开口袋的目的是术后早期造口处排出物呈粪水样，来口袋方便排放粪水。说明：造口早期不能选择带有过滤片的造口袋，因为，过滤片为碳片，具有吸附异味的作用，同时可以排出气体。术后早期使用带有过滤片的造口袋，无法观察患者的造口出有无排气。7. 问：造口护理时，选用什么溶液清洗造口粘膜及周围皮肤？（邓欢）答：造口早期护理选用生理盐水，以后只要用清水即可。8. 问：造口拍出很脏，为什么不能用乙醇，碘酊等消毒液清洗？（邓欢）答：刺激性强的液体会使皮肤干燥而损伤皮肤，如遇到局部皮肤较脏时可用中性肥皂擦洗。9. 问：清洗粘膜时要注意些什么？（陈桢）答：先用软纸巾蘸温水清洁造口及周围皮肤，再用纸巾或柔软小毛巾擦干造口周围皮肤勿用粗糙质硬的纸去擦拭，以免损伤造口粘膜或造口周围皮肤。10. 问：造口粘膜表面有很多毛细血管，清洁过程中容易发生出血，一旦发生，如何处理？（陈桢）答：清洗造口时动作要轻柔，如有少量出血可用纸巾按压出血点片刻，或在出血点涂上少许皮肤保护粉后再按压；如出血不止应用去甲肾上腺素外敷按压，并查明原因。如果血从造口处流出，应及时到门诊请造口治疗师或医生检查。11. 问：造口底板的裁剪很关键，如何做到裁剪合适？（黄刚俊）答：先用造口测量尺测量造口的大小，然后将尺寸用笔划在造口底板上；最后用剪刀尖部沿记号剪下，一般比测量的造口尺寸大2-3mm较合适。12. 问：造口袋发生渗漏会影响到患者的情绪，如何防止底板的渗漏？（黄刚俊答：1）粘贴造口底板前，必须将造口周围皮肤擦拭干，如果又有粪水流出，必须再次清洗后擦干，因为潮湿的皮肤是无法粘贴造口底板的。2）按照造口的位置由下而上粘贴，轻压内侧周围，再由内向外侧加压，使造口底板能紧贴在皮肤上。3）造口袋粘贴后让患者用自己的手掌轻压造口袋，通过手掌的温度增加底板的粘性4）造口袋更换好后让患者平卧20-30min再起床，防止活动后造口带发生渗漏。13. 问：结肠造瘘口排出的粪便会有强烈气味，造口术后可以采用哪些方法减少排出物的异味，减轻患者的心里负担？（王心艳）答 1）避免食用某些会加重排泄物气味的食物，如洋葱，蒜蓉等。2）食用红莓汁可减少排出物的异味。3）更换造口袋时开窗或打开排气扇4）选择带有炭片的造口袋5用大头针在造口袋的上方扎几个小孔，贴一块碳片。14. 问：造口患者的饮食方面要注意些什？（王心艳）答：造口患者不需要戒口，只要吃均衡饮食便可。要避免吃会加重粪便气味，易产气及刺激性的食物。l 造口患者沐浴时的注意事项（阿都阿英）答：是否可以沐浴是造口患者非常关注的问题之一。当手术切口愈合后，无论是粘贴造口袋还是脱下造口袋均能像正常人样轻松地沐浴，不会影响造口袋的使用时间和身体健康。每次换上新造口袋时，最好在底板边缘贴上防水胶布，以免沐浴时水渗入底板，使造口底板处发生渗漏。如果使用一件式闭口袋，沐浴前最好将造口袋除下；如果使用一件式开口带沐浴时最好先将造口袋排空，沐浴后可用柔软的布将造口袋外层的水珠擦干即可；使用两件式造口袋，沐浴后可用柔软的布将造口袋外层的水珠擦干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴浴盖进行沐浴，沐浴后再装上造口袋。l 造口位置的基本要求？1） 在脐与髂前上棘连线中上1/3处。2） 在不同的体位患者都能看到造口3） 造口位于平整皮肤中央，便于粘贴造口底板4） 造口位于腹直肌5） 造口不影响穿着l 造口开于腹直肌的临床意