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成都市劳动能力鉴定（确认）申请表申请人： 编号：姓名性别出生年月职业照片身份证号码社保编码伤（病）时间工伤认定结论编号伤（病）部位联系电话用人单位全称用人单位性质联系人姓名联系电话申请鉴定（确认）事项： (一)工伤类： 伤残等级鉴定； 护理依赖程度鉴定； 医疗依赖程度鉴定； 作出鉴定满一年后的复查鉴定； 旧伤复发的确认； 康复治疗的确认； 停工留薪期的确认； 配置、更换辅助器具的确认； 工伤直接导致疾病的确认。（二）因病（非因工）类： 提前病退休（职）丧失劳动能力程度鉴定； 解除劳动合同时丧失劳动能力程度鉴定； 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。（三）委托类： 非法用工单位人员伤残等级鉴定； 单位老工伤人员伤残等级鉴定； 其他鉴定（确认）事项。伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见： 签字或印章 年 月 日 成都市劳动能力鉴定中心受理审核意见：印 章 年 月 日注：本表填报一份填 表 说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的中打。每次只可选择一项。9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张（非城镇户籍从业参保人员照片7张）；e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），
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