2014年最新新生儿科护理常规.doc

2014年新生儿疾病一般护理常规1. 保持病房空气流通、光线充足，室温2224，湿度55%65%，每日4次空气消毒。2. 严格执行消毒隔离制度，按病种隔离，防止医院感染。3. 新入院患儿：洗澡（危重者除外），体检、更衣，戴姓名牌（姓名、性别），并与家属核对无误，测体重、量肛温，安排床位，通知医师。4. 患儿每日测体温6次，早产儿及低体温者给予适当保暖，监测体温。发热患者一般遵医嘱给予物理降温，并密切观察体温。5. 保持床单位整洁，体位舒适，保持皮肤清洁，病情允许者每日洗澡1次，换尿布后用温水洗净臀部并涂鞣酸软膏，预防红臀。6. 喂养：按医嘱喂养，喂奶时应抱起或抬高患儿头背部，喂奶后宜取右侧卧位；不能吸吮者用胃管或滴管喂养，喂奶前注意是否有胃潴留、腹胀、呕吐等喂养不耐受情况，同时做好口腔护理，食具及时消毒。7. 脐带护理：出生后12日开始不包扎，每日常规消毒23次，注意有无继发感染，酌情剪断脐带残端。8. 每周称体重2次，早产儿遵医嘱每日或隔日测体重1次。9. 危重患者遵医嘱给予多参数监护仪监护，随时评估生命体征、面色、皮肤颜色、哭声及自主活动等，一般患者每班至少评估2次，发现异常情况及时报告医师。10. 妥善固定各种管道，严格按医嘱给予液体和各种药物，用微量注射泵控制输液速度，危重患者遵医嘱每8小时记录总出入量1次。11. 及时、准确填写护理记录单，严格执行床旁交接班制度。患儿出院时，仔细核对床号、姓名、性别，体查，更衣，并向家属做好出院宣教。第一节 早产儿护理常规项目内 容临床表现早产儿体重2500g,身长160次分)、肠蠕动增加、肛门括约肌松弛，排出胎粪。羊水可能被胎粪污染为黄绿色。2、 产后窒息：皮肤青紫或苍白，心跳初慢，后弱不规则，呼吸浅或间歇甚至缺如，对刺激反应差，肌张力减低，肛门松弛。3、 进行性呼吸困难和紫绀，伴呻吟呼吸，呼吸不规则偶有呼吸暂停，面色灰白或苍白，肌张力下降。辅助检查1、 血气分析2、 外周血象及血生化3、 头颅彩超4、 胸部X-ray片检查主要护理问题1、 气体交换受损 与窒息缺氧后肺动脉收缩、阻力增加、肺血量减少、脑受损有关2、 有感染的危险 与免疫力低下、羊水吸入有关3、 营养失调 低于机体需要量主要护理措施1、 专人护理，随时观察皮肤颜色、脉搏强弱，记录心率、呼吸次数，有无呼吸暂停，测量血压，并注意肌张力、前胸压力、反射、眼神、瞳孔反应、哭声、抖动等情况。2、 注意保暖，Q4H监测体温，维持中性体温36.5- 37.5为宜。3、 保持呼吸道通畅，口、咽腔内有分泌物时，要及时吸引。4、 需要持续给氧时，注意掌握时间和流量，氧浓度一般不超过30%，时间不超过3-6H，待紫绀消失，呼吸平稳，面色红润后遵医嘱停止吸氧。5、 复苏后将患儿适当抬高床头15-30，一方面可使内脏下降，增加胸腔扩张机会，另一方面也可减轻心脏负担和颅内压。6、 重度窒息恢复欠佳者适当延迟开奶时间，避免频繁刺激，护理操作集中进行，防止呕吐物再度引起窒息，胃管喂养不能容纳者应静脉补液，维持水电平衡和营养，但要准确掌握剂量，并根据需要随时调节滴速，避免速度过快，引起心、肺、脑的并发症。健康教育1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。2、 喂养：提倡母乳喂养。一般2-3H喂食一次，注意喂养的消毒工作及操作要点。每次喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。3、 注意观察宝宝反应是否灵敏，有无两眼凝视、四肢抖动、肌张力改变、腹胀、便血等情况出现，如有及时就诊。第八节 新生儿颅内出血护理常规项目内 容临床表现1、 颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。2、 主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。3、 早期为兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。随着病情发展，则出现抑制状态，如嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反时减弱或消失等。4、 常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等戎固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。辅助检查1、 脑脊液检查2、 头颅B超3、 头颅CT4、 MRI主要护理问题1、 潜在并发症 颅内压增高2、 低效性呼吸形态 与呼吸中枢受抑制有关3、 有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关4、 体温调节无效 与感染、体温调节中枢受损有关主要护理措施1、 严密观察病情 注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位。2、 保持绝对静卧 减少噪声，减少强光刺激，用深色布遮盖暖箱，给患儿一个安静舒适的环境，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺使用留置针，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。3、 合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度，病情好转及时停用。4、 合理喂养 根据病情选择管饲或吮奶喂养，保证热量供给。5、 维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射台、暖箱或热水袋保暖。避免操作后包被松开。6、 保持呼吸道通畅改善呼吸功能及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。健康教育1、 出院后康复干预：向家长耐心讲解出院后康复干预的重要性，详细说明康复干预的方法和注意事项。2、 向家长讲明随访重要性，以得到家长最佳配合并坚持定期随访。3、 告知家长以下情况应就诊：4-5个月仍不能抬头或动作发育明显落后同龄儿。出现异常姿势如头后仰、下肢伸直、脚底不能水平接触地面等。第九节 新生儿缺氧缺血性脑病护理常规项目内 容临床表现1、 轻度 主要表现为兴奋、抑制交替，肌张力正常或增高，拥抱反射活跃 激惹，肢体及下颏可出现颤动，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。症状在72小时内消失，预后好。2、 中度 表现为嗜睡、肌张力减低，拥抱、吸吮反射减弱，出现惊厥，反应迟钝，病情较重者可前囱张力正常或稍高，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状14天内消失。可能有后遗症。3、 重度 意识昏迷，肌张力松软或间歇性伸肌张力增高，肢体自发动作消失，拥抱、吸吮反射消失，惊厥频繁， 反复呼吸暂停，前囟张力高，瞳孔不等大或放大，对光反应差，心率减慢。症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症。辅助检查1、 头颅CT检查2、 头颅B超检查3、 脑电图4、 MRI主要护理问题1、 气体交换受损 与无力清除气道内分泌物，导致低氧血 症和高碳酸血症有关2、 体温过低 与环境温度低下和缺乏保暖措施有关3、 有感染的危险 与免疫功能低下有关4、 有窒息的危险 与气道分泌物增加及抽搐有关主要护理措施1、 维持有效的呼吸：安置体位：患儿取仰卧或侧卧，肩部垫高2-3cm，使颈部稍后伸。抬高床头15-30。清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。2、 保暖：可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置 暖箱中保暖或热水袋（50）保暖，Q4H监测体温，维持患儿体温365-37.5。3、 消毒隔离 ：严格执行无菌操作技术，加强手卫生。4、 观察病情变化：床旁备吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物，避免外 渗。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿 量和窒息所致的各系统症状，注意喂养，合理给氧，避免感染，观察用药反应，认真填写护理记录。健康教育1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。2、 喂养：提倡母乳喂养。一般2-3H喂食一次，注意喂养的消毒工作及操作要点。每次喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。3、 注意观察宝宝反应是否灵敏，有无两眼凝视、四肢抖动、肌张力改变、腹胀、便血等情况出现，如有及时就诊。第十节 新生儿消化道出血护理常规项目内 容临床表现1、 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现。2、 失血性周围循环衰竭：机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。3、 氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。4、 发热。5、 出血后的代偿。辅助检查1、 外周血象2、 血液生化3、 纤维胃镜检查主要护理问题1、 出血 与呕血、便血有关2、 有窒息的危险 与呕血有关3、 营养失调：低于机体需要量 与反复呕血及便血导致各种能量摄入不足有关主要护理措施1、 一般护理：密切观察生命指征，脉搏、呼吸及尿量。禁食，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道。保持呼吸道通畅、吸氧、保暖。2、 加强静脉输液的护理，保持输液通畅，Q4h监测血糖,维持血糖3.8-7.2mmol/L。3、 冷盐水(水温低于20以下)或14碳酸氢钠液洗胃。反复洗胃2-3次。根据病情情况可洗至胃内抽取液清彻为止。一般在呕血或暗棕色液体出现当日及时抽取胃内积血，进行充分有效地胃肠减压。4、 止血剂应用，视病情而定，遵医嘱予VitK1、止血敏静脉滴注。5、 遵医嘱管饲云南白药、肯特令或去甲肾上腺素。6、 遵医嘱输新鲜全血，可采用父系或母系家族同型血源，视出血多少而定。健康教育1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。2、 喂养：提倡母乳喂养。如人工喂养时应注意奶嘴、奶瓶等奶具清洁煮沸消毒，每次喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。3、 至少要每日沐浴一次，水温38-41、室温26-28为宜，关好门窗以免着凉。注意清洗及擦干颈下、腋下、腹股沟、耳后等皱褶皮肤。沐浴后可给宝宝做口腔，脐部及臀部护理。4、 向家长讲明随访重要性，以得到家长最佳配合并坚持定期随访，如宝宝出现颜面、口唇、甲床持续苍白、呕吐频繁、大便颜色异常等需及时来医院就诊。第十一节 新生儿败血症护理常规项目内 容临床表现一般表现为反应差、面色苍白或灰暗、嗜睡、萎靡、发热、不吃、不喝、不哭、体温不升、反应低下、四肢冰凉、体重不增或增加缓慢1早发型 发病较早在生后72小时内起病，可表现为严重呼吸窘迫；2晚发型 出生7日后起病；常有皮肤黏膜感染、脐炎、脑膜炎等局灶性感染。辅助检查1、 外周血象2、 病原学检查：（1）细菌培养 （2）病原菌抗原检测3、 C-反应蛋白主要护理问题1、 皮肤粘膜完整性受损 与局部化脓性感染有关2、 有体温改变的危险 与全身感染有关3、 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、吸吮不力有关4、 潜在并发症 有休克、惊厥发作、出血倾向等主要护理措施1、 维持体温稳定：室温保持在24-26，相对湿度保持在55-65%，在温箱中根据患儿体温调节温箱温度，当体温偏低或体温不升时及时予保暖措施；当体温过高时予物理降温或予喂开水。2、 控制感染：遵医嘱及时、准确应用抗生素；加强皮肤护理，清除局部病灶：做好皮肤、口腔、脐部护理。尤其注意皮肤皱褶部位（颈项、腋窝、腹股沟等）的清洁、干燥，脐部感染时先用3%过氧化氢清洗，再使用0.5%碘伏，保持干燥。3、 合理喂养 保证营养供给，遵医嘱给予静脉高营养。4、 观察病情：症状、体征的观察：观察体温、面色、精神反应、食欲、黄疸、皮肤黏膜出血倾向等；并发症的观察：观察消化系统、循环系统、呼吸系统等症状的出现和变化，如有无嗜睡、惊厥、颅内压增高的再现；药物疗效和副作用的观察：职病情反复、恶化等，及时与医生联系。健康教育1、 出院后用药：败血症的抗菌治疗必须用足疗程；出院时宝宝的注意事项。2、 家庭观察：需要引起警惕的异常症状：精神食欲欠佳、嗜睡、哭声减弱、体温改变、脐轮红肿、脐部有脓性渗液等。3、 做好日常护理，预防感染：保持婴儿皮肤黏膜、臀部及脐部的清洁干燥，勤换尿布，每次大便后洗净臀部，预防尿布疹。第十二节 新生儿硬肿症护理常规项目内 容临床表现1、 本症多发生在出生后7-10天内，体温不升，在35以下，重症低于30，体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温），皮肤和皮下组织出现硬肿，皮肤呈浅红或暗红色，严重循环不良可呈苍灰色或青紫色。2、 硬肿发生顺序：小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊-上肢-全身。有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症。3、 重症硬肿症可发生休克、肺出血和DIC。辅助检查1、 血气分析、血电解质2、 胸部X-ray片检查3、 心电图检查主要护理问题1、 体温过低 与早产、寒冷等因素有关2、 营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、热量摄入不足有关3、 有感染的危险 与免疫功能低下有关4、 潜在并发症：肺出血 与严重微循环障碍有关主要护理措施1、 复温 测量体温：（1）如肛温在30-34C，腋-肛温差为正值的轻、中度患儿，足月儿一般用温暖的包被,包裹置于24-26C室温环境中,并用热水袋（50）保暖，早产儿置于30C的温箱中，体温往往较快升至正常，如体温低于正常，则调高温箱温度。（2）如肛温30C，腋-肛温差为负值的重度患儿，先将患儿置于比体温高1-2C的温箱中开始复温，每小时监测肛温、腋温1次，并提高温箱温度1C，根据患儿胎龄和体温恢复情况，将箱温调至适中温度。轻、重度患儿体温于6-12H恢复正常；重度患儿体温于12-24H恢复正常。（3）严密观察体温变化，体温升至正常之前应每小时监测体温1次，升至正常之后可每4H测体温1次。2、 合理喂养，保证热量供给，保证液体供给，根据病情与医嘱合理调节速度，以防止输液速度过快引起心力衰竭和肺出血。3、 预防感染 加强消毒管理。4、 观察病情，详细记录护理单，备医好必要的抢救药物和设备，一旦发生病情突变，能分秒必争组织有效地抢救。健康教育1、 鼓励母乳喂养，保证足够的热量。2、 注意保暖，室温应保持在24-26，相对湿度为55-65。防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。3、 加强护理，防止感染，定期预防接种。第十三节 新生儿破伤风护理常规项目内 容临床表现1、 一般神智清醒，常表现哭闹不安，有吸吮困难，张口不大，想吃不能吸乳。2、 面肌痉挛致牙关紧闭、“苦笑”面容。3、 发展甚快，多在24H内完成。抽搐严重则呈角弓反张，甚至频频窒息，膀胱及直肠痉挛，可致尿潴留及便秘。4、 ，无发热或只有低热，发热高者可能由于并发症或严重抽搐所致，预后较严重。辅助检查1、 血培养2、 根据需要遵医嘱检查主要护理问题1、 有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关2、 喂养困难 与面肌痉挛、张口困难有关3、 清理呼吸道无效 与不能咳出分泌物有关4、 有受伤的危险 与反复抽搐有关5、 体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关主要护理措施1、 一般护理：置患儿于安静房间，室内空气新鲜，避免对流风。戴黑布眼罩，避免声光刺激。剪指甲，手心放置干燥棉球，防止抽搐时自伤手掌心。各项治疗护理操作应尽量在镇静剂发挥最大作用时集中进行，动作轻柔敏捷，尽可能减少不必要刺激。2、 控制痉孪：本病的特征性特点为破伤风杆菌所产生的痉孪毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，导致肌肉强直性痉挛，而痉挛引起的窒息是本病死亡的主要原因，因而控制痉挛是治疗本病的关键。3、 饮食与营养：应及时供给足够的营养与水份，以保持机体的需要量，可将每日液体需要经微泵24H匀速输入，加强静脉输液的护理，保持输液通畅。4、 保持呼吸道通畅：床旁应备好抢救设备，如氧气、吸引器、复苏皮囊、气管插管或气管切开用物等。患儿取侧卧位，有利于分泌物流出。5、 Q4H监测体温，维持体温在36.5-37.5。6、 加强皮肤、口腔护理及脐部护理：应特别注意耳后、劲部、腋下、肘部、手掌心、腹股沟等皮肤皱襞处的清洁干燥。应保持脐部清洁干燥，每日2-4次用3%双氧水清洗脐部后涂以0.5%碘伏；定时翻身、更换衣物，同时注意保护臀部皮肤，对禁食者，每天做好口腔护理。健康教育1、 让家长了解破伤风宝宝恢复期的特点，告诉家长宝宝的肌肉紧张状态要持续数月，以消除家长的恐惧心理。2、 让家长掌握如何用棉签协助塞入橡胶奶头进行合理有效喂养，如何预防窒息及发生窒息时怎样紧急处理后急送医院。3、 教会家长婴儿扶触法，指导家长对宝宝进行恢复期护理，注意清洁卫生，做好口腔、脐部、臀部及皮肤等基础护理，防止感染。定期预防接种。第十四节 新生儿坏死性小肠结肠炎护理常规项目内 容临床表现1、 腹胀和肠鸣音减弱：患儿先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿腹胀不典型。腹胀和肠鸣音减弱是较早出现的症状。2、 呕吐：患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。3、 腹泻和血便：开始时为水样便鶒，每天5-6次至10余次不等，1-2天后为血样便，可为鲜血、果酱样或黑便。4、 全身症状：患儿常有反应差、神萎、拒食，严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克酸中毒、黄疸加重早产儿易发生反复呼吸暂停、心律减慢。体温正常或有低热，或体温不升。辅助检查1、 外周血象2、 X线检查3、 实验室检查：粪便、血象、血培养、腹部B超检查主要护理问题1、 排便异常:腹泻、便血 与肠道感染、缺血、坏死有关2、 腹痛、腹胀 与肠道坏死、感染有关3、 体液不足 与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有关4、 营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐、长期禁食有关5、 潜在并发症：休克 与血容量下降、微循环障碍有关主要护理措施1、 要密切观察病情变化，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化，观察肢端温度及皮肤有无瘀斑。2、 密切注意肠鸣音的变化、腹部体征、腹痛症状，及大便的性质、次数、量。一旦患儿出现面色青灰，皮肤发绀、精神萎靡，四肢发凉，脉搏细弱，皮肤有出血点等考虑休克或DIC，立即配合医生处理。3、 遵医嘱合理喂养：一般需禁食，胃肠减压5-10d，重症可延长至14d或更长，在禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分。4、 避免拥抱患儿或大力触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，防止碰压腹部，可取侧卧位或半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。呕吐时头偏一侧，及时清理呼吸道，记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理，保持皮肤及床单位的清洁。健康教育1、 提倡母乳喂养，对极小或患病早产儿应延迟数日喂养，缓慢增加肠道喂养，避免张力过高的配方奶喂养；预防细菌感染，做好口腔、皮肤护理。2、 指导家长观察宝宝的腹部及大便情况，如有不明原因的哭闹应考虑是否为腹痛引起。如有拒奶、腹胀、呕吐、便血时应及时就诊。第十五节 新生儿肺动脉