骶前囊肿继发感染与肛周脓肿的诊疗思路对比分析.doc

骶前囊肿继发感染与肛周脓肿的诊疗思路分析江苏省无锡市惠山区人民医院 肛肠科 牛秀德 214187【摘要】目的：探讨骶前囊肿继发感染与肛周脓肿的临床特点、诊断及治疗。方法：回顾性分析我科收治的2例骶前囊肿继发感染患者，早期症状与肛周脓肿（直肠后间隙脓肿）症状及专科检查极其相似，在未手术之前很难鉴别，现根据其临床特点及诊疗过程，行手术治疗后临床诊疗思路做如下分析。结果：骶前囊肿按脓肿切开引流术后，如不完全剔除囊壁，很难痊愈，则反复流脓水不愈，一般骶前囊肿则无内口。完全剔除囊壁后，敞开引流，予抗感染治疗，术后每日换药致完全愈合，随访未见复发。结论：借助影像学检查，重要早期诊断至关重要，确诊后选择合适路径手术治疗，是治愈骶前囊肿的关键。AbstractPurposeToinvestigatetheclinicalcharacteristics,diagnosisandtreatmentofpresacralcystsecondaryinfectionandperianalabscess.MethodsAretrospectiveanalysisofthetwocasesofsecondaryinfectioninpatientswithcysticpresacral,theearlysymptomsisverysimilartosymptomsofperianalabscess(rectalabscessafterthegap),soisthespecialistexamination.Sothatitisdifficulttoidentifywithoutsurgery.Nowonthebasisofitsclinicalfeaturesandtreatmentprocess,tomakethefollowinganalysisofclinicaldiagnosisandtreatmentideasaftersurgery.ResultsThedrainageoftheabscesswithoutwallcompletelyeliminated,thecutsofthosetwopatientswouldbestillweeping.Itshardtobefullycured.Butifthewalliscompletelyeliminated,wihopendrainage,anti-infectiontherapyanddressingpostoperationseveryday.Theywerehealedintwomonths,withnorecurrenceinfollow-upvisits.ConclusionEarlydiagnosisaccordingtoimagingisveryimportant.Thekeyofcuringpresacralcystischoosingtheappropriateapproachofsurgery.【关键词】骶前囊肿继发感染；肛周脓肿；诊断治疗 骶前囊肿是指发生在骶骨和直肠间隙内的囊性肿物，临床上较为少见，因其位置深、周围毗邻关系复杂，不易早期发现，容易继发感染，确诊时往往已行多次治疗，外科手术难度大。我院科近一年共收治2例成人骶前囊肿及近百例肛周脓肿病人，如何能对骶前囊肿继发感染，不被误诊误肛周脓肿是本文阐述主要目的。现对骶前囊肿继发感染与肛周脓肿的诊疗思路分析如下。 1. 资料与方法1.1 一般资料：本科2012年收治骶前囊肿继发感染患者2例，均为男性，年龄分别为31岁和62岁，2例病人均因骶尾部胀痛不适伴发热入院，入院后经肛门B超检查及血常规检查诊断为直肠后间隙脓肿。均在我科行骶尾部脓肿切开排脓术，切开后脓腔内流出豆渣样分泌物，术后脓肿经久不愈。住院期间进一步检查，脓腔内探针探查，未发现有内口，行CT瘘道脓腔注射造影检查，1例可见骶前降落伞状低密度影，1例可见葫芦状低密度影，界限清楚，而且造影剂未流入肛门内。初步诊断为骶前囊肿继发感染。再次行骶前囊肿切除手术，术中见有不完整囊壁，术后病理诊断：骶前囊肿伴慢性炎症。肛周脓肿多数为隐窝肛腺感染所致，一般通过视诊、指诊、肛门镜检、探针检查，及脓肿穿刺较容易诊断。1.2 手术治疗与发法：腰麻下行囊肿切除术，手术采用经骶前与肛门括约肌后路径，打开感染性囊肿顶部，经探针仔细探查未找到内口与肛门相通。以锐性和钝性相结合的方法分离切除囊壁，扩大创缘外口，使引流通畅，经每日换药直至完全愈合。术后予抗感染治疗，每日换药至痊愈，随访未见复发。2.讨论骶前囊肿起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状，待囊性肿物发展到一定程度后，其症状多与压迫相邻脏器或组织有关，由于囊肿多为良性肿物，其引起的疼痛程度并不剧烈，多为胀痛。肛后小凹是骶前囊肿的重要体征，易与肛周脓肿后期的肛瘘外口相混淆而误诊为肛周脓肿或肛瘘1,2。以直肠指检可触及直肠前壁饱满或肿块，直肠指检是最简单、无创，对骶前囊肿阳性率的最有效诊断方法，文献报道67%96%的骶前肿瘤可经直肠指检触及3。囊肿继发感染时全身症状明显，有发热、肛周疼痛等现象，但位置较高。肛周脓肿位置较高的虽然也有前述症状，但多数可找到内口，诊断相对较骶前囊肿容易些。2.1 诊断：对骶前囊肿，影像学检查较重要，侧位像可发现骶直间隙增宽2cm，瘘管造影可显示瘘管及囊肿全貌。囊肿未破前腔内B超是首选，然而由于受到超声波幅穿透范围、局部肛瘘形成导致的疼痛等因素的影响，其在骶前囊肿诊断中的应用受到限制4。如不了解囊性肿物与周围的脏器组织关系时，应加做CT或MRI，有助于囊肿的鉴别诊断，X线平片可发现囊肿对骨质有无破坏及囊内有无骨骼成分及牙齿。骶前囊肿进行穿刺活检诊断不是最理想的选择，因其发病位置的特殊性，该病的诊断关键在于定位，定性诊断的可能性相当小，即使手术或穿刺活检，易致囊肿的感染，肠壁及膀胱血管的损伤。定位可用CT或MRI扫描，然后肛内放入水囊5，再行CT或MRI扫描进行对比，必要时可考虑水囊内放入造影剂对比检查。2.2 治疗：手术切除是治愈骶前囊肿的唯一途径。骶前囊肿继发感染后症状与肛周脓肿极其相似，患者多以肛周脓肿入院，临床医生往往考虑为肛周脓肿而行脓肿切开引流术。我科2例患者均是切开引流经久不愈，进一步检查确诊为骶前囊肿，再次行手术治疗，增加了病人的痛苦及第二次手术的难度。肛周脓肿与骶前囊肿继发感染手术方式截然不同，肛周脓肿以找准内口切开引流挂线为主，骶前囊肿以彻底切除囊壁引流通畅为主。因此首次病人就诊时，必须充分运用辅助检查，明确诊断，切勿盲目穿刺或切开引流。骶前囊肿继发感染，其发病部位、症状与肛周脓肿，尤其是直肠后间隙脓肿症状特点上非常相似，很容易造成临床误诊。肛肠科医生对于经久不愈的肛瘘，必须高度重视，术前的直肠指诊、腔内B超、CT、MRI等辅助检查非常重要，必须明确诊断后，尽可能一次性手术治愈。术中选择合适的路径，尽量清楚囊壁及瘘管，全部剥离，避免复发，术中注意防止出血。对于多次手术的患者，应沿原切口探查，减少损伤。术后每日换药，预防感染，防止复发。【参考文献】1 Glasgow SC,Birnbaum EH,Low ney JK ,et al. Retrorectal tumors: A diagnostic and therapeutic challengeJ.Dis colon Rectum ,2005,48(8):1581-15872 王与胜，孟令平.骶前囊肿继发感染并外瘘长期不愈合3例治疗体会J.大肠肛门病外科杂志，2000，6（1）：45-463 吴楠，