腹腔镜手术并发症及其处理.ppt

腹腔镜手术并发症及其处理 解放军总医院妇产科孟元光 腹腔镜手术特有并发症 与穿刺有关的并发症与气腹 CO2 有关的并发症 一 与穿刺有关的并发症 血管损伤 腹膜后大血管损伤腹壁血管损伤脏器的穿刺伤腹壁切口疝针道转移 血管损伤 穿刺腹膜后大血管腹主动脉 腔静脉 髂血管损伤特点出血凶猛常为致命性损伤 Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症中408例为血管损伤 死亡的32例患者中 26例是由血管损伤导致的 其中10例死于腹主动脉或下腔静脉损伤 3例死于髂总动脉损伤 刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示 在腹腔镜手术的并发症中 与第一穿刺有关的腹膜后大血管损伤的发生率为0 05 腹壁血管损伤原因 由于套管针穿刺皮下血管所致活跃性出血 术中发现 小的渗血可于术后7天左右出现 如止血不彻底 术后可能发生穿刺孔周围皮下血肿 下腹部大面积的淤血 腹壁血管损伤预防选择切口 行透光试验 避开血管术后彻底止血 必要时缝合止血 气肿高碳酸血症气体栓塞 二 与气腹 CO2 有关的并发症 气肿发生的部位 气肿 皮下气肿发生率为2 7 主要原因气腹针误入皮下组织 最常见的原因 套管周围漏气 套管多次进出或部分拔出腹内压力过高 理想的腹内压应保持在10mmHg 15mmHg穿刺孔过大手术时间长 预防 3B试验 BloodBladderbowel处理较轻的气肿多无需特殊处理 可自行吸收 严重的皮下气肿立即停止充气观察病人呼吸情况明确是否伴有气胸 气体栓塞 发生率为0 13 5 9 原因CO2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成临床表现取决于气体进入静脉的量和速度大量CO2栓塞可使病人致死早期诊断 及时处理是麻醉管理的关键 高碳酸血症 原因CO2经腹膜吸收入血头低脚高位使得膈肌抬高肺受压引起肺顺应性降低 气道压增加体内CO2排出减少我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症 腹腔镜下妇科手术常见并发症 腔镜下手术医师的 兵器 超声刀百科钳电钩 腔镜下手术医师的 套路 电切电凝 损伤发生的特点热损伤性损伤的迟发表现性 术后2周左右处理损伤时间的 尴尬性 术后炎症反应对修补成功的影响损伤对患者日常生活的影响 广泛性子宫切除手术严重的子宫内膜异位症盆腔严重粘连 损伤发生的原因 泌尿系损伤 输尿管 膀胱肠管损伤血管损伤 常见损伤 泌尿系统与妇科手术 输尿管的解剖 输尿管为一细长的肌性管道 长约20 30cm 分为三段 即腹段 盆段 壁内段 广泛子宫切除术 盆段输尿管应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动脉旁淋巴结清扫术 腹段输尿管 输尿管解剖及其与妇科手术 膀胱与妇科手术 膀胱宫颈间隙膀胱旁间隙 膀胱旁间隙 构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙 膀胱宫颈间隙 膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁 301Hospital 直肠与妇科手术 直肠旁间隙直肠阴道间隙 直肠旁间隙盆腔腹膜之下主韧带侧边与宫骶韧带之间 301Hospital 直肠阴道间隙直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范围的重要手段沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离打开Douglas窝返折腹膜 301Hospital 损伤的发生 输尿管损伤一输尿管隧道附近 输尿管损伤二骑跨髂血管处损伤 膀胱损伤一 膀胱损伤二 直肠损伤 髂外静脉损伤静脉分支撕裂 mpg 如何发现术中损伤之 输尿管 腹腔镜手术中输尿管损伤情况 术中发现的原因手术结束前沿输尿管走形仔细检查有无管状断端 相邻的两个 是否连续 直至进入膀胱尿管是否扩张 增粗沿途有无 漏水处 小的破口很难发现 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 出血 术中所见的红色液体对于外科医师而言 首先是出血或渗血 所谓 血 的性状 有无血块 是否为稀水样尤其对于无明显出血处 但仍持续有 血 渗出 常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连 输尿管走形改变深部浸润型子宫内膜异位症累积输尿管 正常解剖位置改变 手术过程中经常观察尿液颜色 尿液量尿袋有无充气 出血 所谓 血 的性状 有无血块 是否为稀水样尤其对于无明显出血处 感觉上有很多渗出时看见气囊手术结束前可将膀胱充盈 观察有无变薄处 如何发现术中损伤之 膀胱 盆腔 血水 发现肠粘膜观察有无粪便样物流出术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄 破损或血染电凝后肠管表面出现白色烧灼伤损伤发生的原因广泛手术打开直肠窝时深部浸润行子宫内膜异位症术中操作不当 如何发现术中损伤之 肠管 血管损伤大量 涌 血原因撕裂大血管的小分支误切血管壁烧灼伤 如何发现术中损伤之 血管 修补损伤输尿管植入术 mpg 修补损伤之 输尿管 经腹输尿管损伤修补 修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修补 直肠损伤的修补 直肠修补 bao mpg 静脉修补 静脉修补2 mpg 髂外静脉破裂之二误切髂外静脉 术后损伤的发现 术后发现的损伤 间接损伤 间接性损伤 多为超声刀 双极电凝误灼盆腔脏器所致 发生缺血 坏死 多在术后10 15d出现 是严重的并发症 如输尿管瘘 膀胱瘘 直肠瘘间接性发现损伤 即某些损伤可能术中已发生 但并未及时发现 术后导致相关体征的出现 可于术后7天左右出现 术后警惕 腹痛 腹胀 腹部压痛 反跳痛 发热 术后第 天 输尿管 膀胱 直肠 病例一 主诉 接触性出血半年 现病史 我院宫颈活检 宫颈中 低分化鳞状细胞癌辅助检查 超声提示子宫肌瘤 双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断 1 宫颈中 低分化鳞状细胞癌Ib1期2 子宫肌瘤手术方式 腹腔镜下宫颈癌根治术 术后天数 体温 尿量 引流量 d1 37度 1700ml 190ml d2 36 9度 4550ml 135ml d3 38 3度 d6 测残余尿为5ml 成功拔除尿管 d9 诉小便失禁 考虑为膀胱功能完全恢复所致 d12 诉阴道排小便膀胱镜 膀胱三角区充血明显 双侧输尿管开口位置异常 间距明显变小 未见瘘口及新生物输尿管导管插管 左侧插入顺利 右侧插管3cm受阻 d14 静脉肾盂造影 提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败 d15 腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术 术后情况 病例二 主诉 绝经21年 阴道不规则出血4月余现病史 绝经21年 阴道出血 诊刮病理为 子宫内膜癌手术 腹腔镜下子宫内膜癌根治术 术后情况 病例三 主诉 阴道接触出血1年 发现宫颈病变1月现病史 绝经10年 出现少许血水样阴道分泌物1月 宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌辅助检查 双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断 宫颈中分化鳞癌IIb期手术 腹腔镜下宫颈癌根治术术前准备 上级医师查房建议术前行双侧输尿管双J管植入术实际操作 膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术 术后天数 体温 尿量 引流量 d1 36 5 淡红 100ml d2 36 6 淡红 25ml d3 36 8 3800ml 10ml d4 37 2 0ml d6 37 10ml 诉活动后出现阴道流液淡黄 约200ml d7 8 35ml 未诉阴道排液 d9 850ml 1950 淡黄 活动后出现 引流液 尿酸632 8 尿素93 76 肌酐1523 6 umol L 怀疑为输尿管瘘 d10 1520ml 635ml d11 36 6 1080ml 990ml d13 37 6 550ml 1900ml d14 36 6 400ml 暗红 910ml 暗红 考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见 术后2周 不适合行修补术 术后发现的损伤处理之输尿管损伤 术后输尿管膀胱移植术 mpg 术后发现的损伤处理之膀胱损伤 经阴膀胱阴道瘘修补术 术后常见其它并发症 出血术中止血不彻底 继发血肿