重症精神病随访表.doc

重症精神病疾病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它/1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它/1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它/1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 饮食情况1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 1良好2一般3较差 社会功能情况个人生活料理1良好2一般 3较差 个人生活料理1良好2一般 3较差 个人生活料理1良好2一般 3较差 个人生活料理1良好2一般 3较差 家务劳动1良好2一般3较差 家务劳动1良好2一般 3较差 家务劳动1良好2一般 3较差 家务劳动1良好2一般 3较差 生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用 生产劳动及工作1良好2一般 3较差9此项不适用 生产劳动及工作1良好2一般 3较差9此项不适用 生产劳动及工作1良好2一般 3较差9此项不适用 学习能力1良好2一般3较差 学习能力1良好2一般 3较差 学习能力1良好2一般 3较差 学习能力1良好2一般 3较差 社会人际交往1良好2一般3较差 社会人际交往1良好2一般 3较差 社会人际交往1良好2一般 3较差 社会人际交往1良好2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次5自杀未遂 次 6无 1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次5自杀未遂 次 6无 1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次5自杀未遂 次 6无 1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4自伤 次5自杀未遂 次 6无 实验室检查1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 服药依从性1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物不良反应1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重 1痊愈2好转3无变化4加重 1痊愈2好转3无变化4加重 1痊愈2好转3无变化4加重 此次随访分类1稳定 2基本稳定3不稳定 1稳定 2基本稳定3不稳定 1稳定 2基本稳定3不稳定 1稳定 2基本稳定3不稳定 是否转诊1否2是原因： 机构及科室： 1否2是原因： 机构及科室： 1否2是原因： 机构及科室： 1否2是原因： 机构及科室： 用药情况药物 1： 2：用法1：每日（月） 次每次剂量 mg 2：每日（月） 次每次剂量 mg药物 1： 2：用法1：每日（月） 次每次剂量 mg 2：每日（月） 次每次剂量 mg药物 1： 2：用法1：每日（月） 次每次剂量 mg 2：每日（月） 次每次剂量 mg 药物 1： 2：用法1：每日（月） 次每次剂量 mg 2：每日（月） 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社交能力5其它 /1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社交能力5其它 /1生活劳动能力2职业训练