心电图诊断要点.doc

心电图诊断要点一.正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律 1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。4.心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。 窦性心动过缓 1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.P波频率60次/分，但很少0.12秒，也有人以互差0.16秒作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐PP间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐PP间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12秒。 窦性停搏 1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。 窦房阻滞 (一)型(文氏型)第二度窦房传导阻滞1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期0.12秒；3.P的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。 房性早搏 1.提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。 阵发性房性心动过速 1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波频率160220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿超过230次/分；3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.有突然发作与突然停止的历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。 多源性房性心动过速 1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；2.PP间期不整，PR间期变不一致；3.P波频率一般100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。 心房颤动 1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率4060次/分，QRS波群呈宽大畸形。 心房扑动 1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波的频率一般为250350次/分；小儿常在300次/分以上；4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。 房性并行心律 1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；3.常可出现房性融合波。 三.交界性心律失常交界性逸搏与逸搏心律 1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期0.12秒，窦性P波也可能位于逸搏的ST段或T波之上；3.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR间期0.12)，其后(RP间期0.12秒或RP0.20秒2.QRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。 冠状结性心律 1.P波直立型，在、V导联直立，在VR导联倒置，PR间期0.12秒；2.QRS波群时间、形态正常。有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律的范畴。 左房心律 1.P波多呈逆行型，P、V、V5、V6倒置，PV1圆顶型与尖顶型2.QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。 交界性早搏 1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性。 室性逸搏与室性逸搏心律 1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期0.20秒；4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；5.可能出现室性融合波；6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。 非阵发性室性心动过速 1.QRS波群宽大畸形，心室率60100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期0.20秒；3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。 阵发性室性心动过速 1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。2.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；3.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒；4窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。 室性并行心律 1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；2.异位之间间距相等，或者成倍数关系；3.可形成室性融合波。 心室扑动 各导无P波，QRST波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/分；心室颤动 QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分。 五.房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒。 第二度房室传导阻滞 型第二度房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.RR间期逐渐缩短；3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3等。 型第二度房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；2.RR间期无明显变化；3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；4.房室传导比例一般为2：1，3：1等。 完全性房室传导阻滞 1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。 六.束支传导阻滞右束支传导阻滞 1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒；2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；5.常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。左束支传导阻滞 1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。2.V1呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。3.STT的方向与QRS波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.04秒；5.不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。 左前分支阻滞 1.QRS波群显著左偏：3090；2.、aVL导联呈QR型，Q波小于0.02秒，、VF导联呈RS型。3.aVR导联多呈QR型；4.V5、V6导联可为QR或QRS，也可无Q波；5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02秒。 左后分支阻滞 1.QRS波群右偏，在120以上；2.、aVL呈rS型，、aVF导联呈qR型；3.QRS波群时间正常或轻度延长；4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等。束支传导阻滞合并分支阻滞 (一)心前导联有束支阻滞的图形的特征；(二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。 三束支传导阻滞 1.完全性束支阻滞的特征；2.电轴左偏或右偏；3.房室传导阻滞。七.预激综合征Kent束(W-P-W) 1P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；2QRS波群增宽，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；3QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；4常伴有继发性ST-T改变；5P-J间期正常。此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。Jame束 (1)P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。 Mahaim束 (1)P-R间期正常，且多变；(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限0.12秒。小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；(4)常伴有继发性ST-T改变；(5)P-J间期延长。(6)V1导联R波细小。 七.心脏扩大左房扩大 1.、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒；3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(PTF-V1)增大。 右房扩大 1.、aVF导联中P波异常高尖，电压超过2.5毫米；2.、aVL导联中P波低平或倒置；3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内。 左室肥厚1.QRS波群电压的改变(1)RV5或RV6电压超过25毫米；(2)RV5+SV1综合电压超过40毫米(女性超过35毫米)(3)R电压超过15毫米；(4)R+S综合电压超过25毫米；(5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期延长超过0.10秒；(2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；3.ST-T改变(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过0.50毫米，T波低平、双向或倒置；(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10；(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏，大多在-100以上。 右室肥厚1.QRS波群电压的改变(1)RV1电压超过10毫米；(2)RV1+SV5综合电压超过12毫米；(3)R1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；(6)RaVR电压超过5毫米；(7)aVR导联R/S大于1；2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过0.10秒；(2)V1室壁激动时间延长超过0.03秒；3.ST-T改变(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.5毫米，T波倒置；(2)、导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在+1100以上。八.心肌梗塞急性心肌梗塞 1.初始0.03-0.04秒QRS向量异常:在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4，时间超过0.04秒；在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗塞)；在左束支传导阻滞者，在、aVL、及V4-V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞；2.ST向量的改变:心电图上出现ST段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化.3.平均T向量的改变:心电图出现T波改变-早期呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，T波无论直立或倒置均有以下特征:升支及降支与基线所形成的角度，大致相等；基底较窄；顶点较尖；4.QRS终末向量的改变:在出现坏死型Q波的导联上，出现终末R波。九.电解质紊乱低血钾症的心电图 1.U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米