我国医院内肺炎流行病学现状 20 世纪90 年代发表论文的荟萃分析.pdf

我国医院内肺炎流行病学现状 20世纪90年代发表论文的荟萃分析 胡必杰 何礼贤 张杏怡 董伟贤 李锡莹 复旦大学医学院附属中山医院 上海200032 摘要 目的 研究我国医院内肺炎 N P 的发病率 病死率 常见临床表现和病原谱 为今后制订N P的控制规划 提供依据 方法 通过广泛的文献检索和搜集 采用近年来国外已频繁应用的统计新概念M eta 荟萃 分析 对我 国20世纪90年代发表的专门研究院内肺炎的临床流行病学调查结果进行汇总 归纳和统计分析 结果 共检索 到文献344篇 有88篇进入M eta分析 总计报告N P病例8705例 其中32篇论文可用于N P发病率的统计 所 监测的178 851例住院患者中 发生N P 4 166例 N P总体发病率为2 33 不同人群N P发病率差异很大 老 年 ICU和机械通气患者N P发病率分别为普通住院患者的5 39 12 78 43 27倍 51篇研究提供有关N P预后 即死亡的数据 监测的4 468例N P中死亡1 076例 总体病死率为24 08 63篇提供N P病原学检查结果 大多 数为经咯痰细菌培养获得检出的6 026株病原菌中 革兰阴性杆菌4 226株 占70 1 革兰阳性球菌1 241株 占20 6 结论 我国N P的平均发病率为2 33 高于全国医院感染监测网1 0 1 5 的发病率 病死率 24 08 病原体仍以革兰阴性杆菌为主 关键词 医院感染 医院内肺炎 荟萃分析 发病率 病死率 中图分类号 181 3 2 文献标识码 A 文章编号 100524529 2001 0320177204 Epidem iology of Nosocom ial Pneumon ia in China M eta analysis for L iterature Published in 1990s HU Bi2jie HE L i2xian ZHAN G Xing2yi DON GW ei2xian L IXi2ying Zhongshan H osp ital M ed ical S hool Fudan U niversity S hanghai200032 Abstract OBJECTIVE To understand the morbidity mortality clinicalmanifestation and pathogen spectrum of nosocom ial pneumonia N P in China via systematically review ing available articles published in 1990s M ETHODS Data sources all articles from 1990 to 1998 relevant to N P in main land of China were identified through CBM disc and M edline search and article bibliographies Study selection 344 articleswere identified 88 articles were selected for meta2analysis based on inclusion and criteria Data extraction occurrence rates for morbidity and mortality clinicalmanifestation and pathogenswere extracted RESULTSA totalof 8 705N P cases were reported in 88 articles Data could be extracted for morbidity analysis in 32 articles 4 166 N P were identified among 178 851 hospitalized patients The general incidence of N P is 2 33 The incidence of N P in elderly ICU mechanical ventilation patients are 5 39 12 78 43 27 respectively Data could be extracted for mortality analysis in 51 articles 1 076 deathswere observed in 4 468N P The general fatal rate of N P is 24 08 Pathogens of 6 026 strains were identified in 63 articles 4 226 70 1 strains were gram2negative rods and 1 241 20 6 were gram2positive cocci CONCLUSI ONS M ortality of N P in the meta2analysis is much higher than the data reported routinely in N ational Nosocom ial Infection Surveillance N et Elderly ICU and mechanical ventilation are i mportant risk factors of N P in China Key words Pneumonia Nosocom ial infection M eta2analysis M ortality M orbidity 医院内肺炎 N P 是我国最常见的医院感染类 型 1998年8月 1999年5月全国医院感染监测的 1 178例住院患者 有45 587例发生医院感染 感染 率为3 87 其中 下呼吸道感染13 838例 占 30 4 1 在重症监护患者 免疫抑制宿主和机械通 收稿日期 2000209225 修订日期 2001203201 气患者中 N P发病率更高 同时也是导致住院患者 死亡的重要原因 N P造成的经济损失巨大 据我院 调查资料 90年代治疗重症N P的抗菌药物每例平 均花费已超过9 000元2 然而 由于N P发病机制较复杂 临床表现多 样 病原谱广和耐药菌多 病原学诊断困难 抗菌治 疗效果不尽人意 过去20年国外对N P进行了大量 771 中华医院感染学杂志2001年第11卷第3期 的实验和临床研究 我国对N P的研究始于90年 代 虽然在基础研究方面开展工作还相当不足 但在 临床流行病学方面已积累了较丰富的资料 为此 本 文通过广泛的文献检索和搜集 采用近年来国外已 频繁应用的统计新概念荟萃分析 对90年代我国发 表的有关N P的临床流行病学研究结果进行汇总 归纳和统计分析 了解我国N P的发病率 病死率 常见临床表现和病原谱 为今后深入研究N P和制 订N P的控制规划提供依据 因为本文所收集的文 献资料均是源于对N P的专门研究并对文献质量进 行评估 所以其结果可成为是对全国医院感染监测 网日常监测数据的有力补充 1 材料与方法 1 1 文献检索与收集方法 1 1 1 检索中国医学文献数据库 CBM disc 1990 1998年发表的有关N P的所有文献 检索限定词 为 医院感染or院内or交叉感染 肺炎or下 呼吸道感染 医院肺炎or医院内肺炎or医院内获 得性肺炎or院内获得性肺炎 医院下呼吸道感染or 医院内下呼吸道感染or医院内获得性下呼吸道感 染or院内获得性下呼吸道感染 1 1 2 检索 M edline 数据库 以免遗漏我国用英 文发表的有关N P的文献 所用限定词为 LOW ER RESP IRA TORYTRACTI N FECT I ONor PN EUMON I A NOSOCOM I AL or HOSP ITAL CH I NA in AD 1 1 3 从有关论文引用的论文中或从与同行交流 中查找 收集上述检索未包括的有关N P文献 1 2 文献剔除标准与步骤 由本文作者中2名医 师分别阅读检索结果即详细摘要 按以下标准和步 骤删除不能用于本文研究的论文 重复发表的论文 综述 评论或讲座 实验室基础研究或纯粹系耐药性 监测 没有临床资料的痰液细菌与耐药性分析 有相 当部分肺炎的临床诊断不可靠 非专门研究N P的 论文 在普通的医院感染监测资料中提及N P发病 情况 国内此类型的文献量多 样本数往往较大 但 其数据常有欠精确之嫌 文献中描述的肺炎不能区 分是院内抑或院外获得 不能提取N P统计内容或 与N P临床无关的研究 小样本研究 肺炎病例小于 20例 以避免此类型研究常存在的选择性偏差 研 究方法学有严重问题 非核心期刊 指地区呈医专院 校出版的在国内发行面较窄的医学刊物 论文选择 过程中如有疑问则阅读全文 如两名作者对论文取 舍有不同观点 则需进行讨论决定 必要时由第3名 作者裁决 收集文献不包括台湾及港澳地区 1 3 数据采集与统计分析 对于入选本研究的论 文 则阅读全文 详细登记每篇论著的发表年份 资 料来源 主要研究人群 设计类型以及与N P发病 率 病死率 临床表现和病原菌等有关的资料 这些 数据的取舍也按以上方法即由两名作者分别阅读全 文 对数据登录如有不同观点 则须经讨论决定 数 据总结和相关性分析采用EP Inform 6 0版和SPSS 9 0版统计软件 2 结 果 2 1 文献检索结果 从 CBM disc 共检索到文献 344篇 因下述原因剔除259篇 表1 有85篇符合 要求进入M eta分析 占24 7 从 M edline 共查 到英文发表的文献52篇 有关N P发病情况调查的 文献均为台湾和香港的资料 从其他途径找到有关 文献3篇 因此 本研究共有88篇进入荟萃分析 表1 259篇文献被剔除的原因 项 目论文数构成比 重复发表的论文 174 9 综述或评论 讲座 4914 2 单纯细菌耐药性监测或实验室研究 5114 8 普通医院感染监测资料 非专门研究NP 267 6 不能区分院内抑或院外肺炎 226 4 不能提取NP统计内容或与NP无关研究 3610 5 小样本 肺炎病例小于20例 174 9 方法学有严重问题或非核心期刊 4111 9 2 2 文献分布与报告的病例 入选的88篇论文 中 约90 系1994年以后发表的 表 2 资料来源 于21个省 直辖市 自治区 但近90 论文出自江 苏 上海 山东 北京 重庆 湖南 辽宁 陕西等14个 省 直辖市 表 3 88篇论文总计报告N P病例 8 705例 每篇报告N P病例最小22例 最大656 例 平均98 9例 90百分位数为239 1例 表2 88篇有关医院内肺炎论著的发表年度 发表 年度 入选论文 篇数构成比 报告NP病例 例数构成比 19903 3 4 4405 1 19911 1 1 230 3 19923 3 4 6046 9 19931 1 1 3003 4 199410 11 4 6547 5 19959 10 2 111312 8 199620 22 7 153417 6 199717 19 3 145416 7 199824 27 3 258329 7 871 Chin J Nosocom iolVol 11 No 3 2001 2 3 N P发病率 除了29篇队列研究中有22篇 提供有关发病率数据以外 1篇病例对照研究 8篇 病例分析和1篇临床试验 也提供发生N P的所在 群体总数即同期住院患者总数 因此 本文共有32 篇论文可用于N P发病率的统计 32个研究中监测 住院患者178 851例 发生N P共4 166例 N P总体 发病率为2 33 不同人群N P发病率差异很大 老年 ICU和机械通气患者N P发病率分别为普通 住院患者的5 39 12 78 43 27倍 表 4 有12篇 报告同期总的医院感染发病人数 共计为10 055 例 N P为2 812例 占27 97 2 4 N P病死率 共有51篇研究提供有关N P预 后即死亡的数据 监测的4 468例N P中死亡1 076 例 总体病死率为24 08 不同人群N P病死率有 所差异 例如机械通气患者N P病死率是普通住院 患者N P病死率的1 75倍 表 5 2 5 N P临床表现 N P中男性所占比例明显高于 女性 有记录的68篇论文所观察的6 918例N P中 男4845例 女2073例 男女之比为2 3 1 仅部分 研究对N P的临床表现进行描述 表6汇总了有明 确记录的部分症状 体征 血WBC和胸部X线检查 异常出现的频度 表3 88篇有关医院内肺炎论著的资料来源 和报告病例数 资料 来源 入选论文 篇数构成比 报告NP病例 例数构成比 江苏 16 18 2 241527 7 上海 13 14 8 114313 1 山东 9 10 2 8439 7 北京 7 8 0 3403 9 重庆 4 4 5 1261 4 湖南 4 4 5 7618 7 辽宁 4 4 5 2352 7 陕西 4 4 5 2893 3 广东 3 3 4 2292 6 湖北 3 3 4 6107 0 河南 3 3 4 4545 2 河北 3 3 4 1902 2 四川 3 3 4 1872 1 云南 3 3 4 1481 7 浙江 2 2 3 1671 9 安徽 2 2 3 1962 3 山西 1 1 1 410 5 吉林 1 1 1 600 7 黑龙江1 1 1 570 7 内蒙古1 1 1 1261 4 宁夏 1 1 1 881 0 表4 不同人群医院内肺炎发病率 比较 主要研 究人群 发表 论文 NP 病例数发病数发病率 相对危险度 RR RR的 95 C I 普通住院人群 7130 98018321 40 老年 514 6717915 393 853 55 4 18 ICU患者 42 52445117 8712 7811 62 14 05 人工气道 机械通气 426616160 5343 2738 88 48 17 其他 1230 4109313 062 192 02 2 37 表5 不同人群医院内肺炎病死率比较 主要研 究人群 发表 论文 NP 病例数发病数 相对危险度 RR RR的 95 C I 普通住院人群99 老年 1190225728 491 2410 9 1 41 ICU患者 32376828 691 251 01 1 55 人工气道 机械通气 51726940 121 751 43 2 13 其他710 770 64 0 93 表6 医院内肺炎常见临床表现异常出现频度 观察 项目 报告 论文 观察NP 例数 阳性表 现例数 阳性表 现频度 发热 362864180863 1 咳嗽 262267162971 9 咯痰 282301160469 7 咯脓痰 952726149 5 肺部罗音 272208168076 1 湿罗音 11111077870 1 血WBC 1万342036122360 1 胸部X线浸润241719152088 4 2 6 N P病原谱 共有63篇提供N P病原学检查 结果 大多数为咯痰细菌培养获得 有人工气道者则 多经人工气道吸引采集下呼吸道分泌物 极少数病 例经防污染毛刷 PSB 或血培养作病原学诊断 未 见有胸水培养 防污染支气管肺泡灌洗 经皮肺穿刺 吸引或开胸活检作病原学诊断的病例记录 63篇中 检出细菌和真菌6026株 其中革兰阴性杆菌4226 株 占70 1 革兰阳性球菌1241株 占20 6 常 见病原体大致构成见表7 971 中华医院感染学杂志2001年第11卷第3期 表7 医院内肺炎主要病原菌构成比 病原体分离菌株构成比 G2杆菌铜绿假单胞菌 124120 6 克雷伯菌 60810 1 大肠埃希菌 3565 9 肠杆菌属 2784 6 不动杆菌 2754 6 嗜麦芽窄食单胞菌 1001 7 流感嗜血杆菌 500 8 G 球菌金黄色葡萄球菌 3585 9 肠球菌 831 4 肺炎链球菌 611 0 3 讨 论 荟萃分析 meta2analysis 又称汇总后分析 是 对多个同类资料进行汇总 利用统计学方法进行再 分析 评价 从而达到增强统计效能 改善原先研究 质量的目的3 4 近年来 荟萃分析在国外已颇受重 视 并广泛应用于对临床试验特别是临床药物验证 中的疗效考核和对出现副作用的评估 每年至少有 数以百计的以荟萃分析形式的论著发表 近年来 已 开始将其扩大应用于对队列研究和病例对照研究结 果的综合分析 Fine等5从4573篇文献中筛选出 122篇有关社区获得性肺炎预后分析的队列研究论 文 进行荟萃分析 对进一步了解和较准确地阐述社 区获得性肺炎预后及其影响因素 发挥了积极作用 本文收集了我国1990年以后发表的88篇有关 N P的文献资料 虽然论文数量存在地区差异 但确 实从一个侧面呈现了我国对N P研究的现状 研究 结果也将在一定程度上反映出国内N P流行病学现 状 由于受研究的设计类型和论文提供数据的限制 仅汇总了大部分论文对N P的发病率 32 篇 和病死 率 51 篇 进行荟萃分析 未能用于荟萃分析的部分 论文 因为尚可作其他用处 如N P临床特征和病原 谱分析等 故予以保留 本文研究统计分析显示 我国N P的平均发病 率为2 33 介于一般认为的0 5 5 0 的发病 率 高于全国医院感染监测网1 0 1 5 的发病 率 可能与这些入选研究中的患者的总体病情较重 和N P病例漏报较少有关 不同人群N P发病率差异 很大 老年 ICU和机械通气患者N P发病率分别为 普通住院患者的5 39 12 78 43 27倍 提示这些人 群应是预防N P的重点6 N P的总体病死率为24 08 人工气道 机械 通气患者N P病死率则更高 虽然老年和ICU患者 也是影响N P预后的因素之一 但是相对危险度 RR 较小 由于提供的信息有限 本文未能就影响 N P预后的其他因素进行统计分析 表6显示 社区获得性肺炎的典型临床表现 如 发热 咯脓痰 肺部湿性罗音 血WBC升高 在N P 中出现的频率相对较低 及时的临床诊断常有赖于 对N P保持较高的警惕性 等待出现典型的肺炎症 状才想到N P 往往会延误诊断 精确的病原学诊断是提供针对性抗菌治疗的前 提 N P的病原学诊断较为困难 如何采集避免口咽 部细菌污染的下呼吸道分泌物 国内