预防接种(总结).doc

预防接种和疫苗（总结）有关预防接种的问题很重要，毕竟防病胜于治病，防患于未然才是上策。园内也有一些相关的讨论，但欠深入。早就想谈谈，只是忙，故搁下，经过一段时间的整理，今总结如下，供大家参考。分2部分，第一部分为总论。第2部分为各论。一、总论1先说说有关预防接种的一些背景知识：预防接种的重要性不用再多说了，有了它，我们消灭了天花，大部分地区也消灭了脊髓灰质炎，等等。将来如果SARS疫苗、AIDS疫苗能用于临床，那么我们就不再惧怕它们了。对于政府而言，是否要普及哪些疫苗，与当地财政情况及传染病流行情况相关。对于较易引起大流行，且对民众有较大危害的传染病，一般由国家财政补助，主要是卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎糖丸、百白破、麻疹。有些比较发达的地区，还把乙脑疫苗、流脑疫苗纳入计划内。随着经济的发展及疫苗的国产化，必将会有越来越多的疫苗从自费变为公费。这里，再谈一点，国外发达国家报道其呼吸道感染的病原体以病毒为主，细菌感染所占比例很小（记得去年强生公司举办的卫星会议，美国专家谈到她们国内5岁以上的上感，细菌感染的比例不足1%），这与发达国家普及预防接种常见引起呼吸道感染的菌苗（如PNC、HIB菌苗）有必然联系。2严格说，我们所说的疫苗是广义的，以下所谈及的疫苗，没有具体说明，均指广义的。狭义的分菌苗（死菌苗：如百日咳；减毒活菌苗：如卡介苗）、疫苗（灭活疫苗：乙脑；减毒活疫苗：脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗）、类毒素（如破伤风类毒素、白喉类毒素）。其中，死菌苗及灭活疫苗进入人体后不能生长繁殖，对人体刺激的时间短，产生的免疫力不高。要使人体获得免疫力，需要多次注射。而减毒活菌苗及减毒活疫苗则接种到人体后，能生长繁殖，但不引起疾病，相当于一次轻微感染，对身体刺激时间较长，故接种量小，接种次数少，一般免疫效果较好，免疫力的持续时间较长。但疫苗本身易失效，有效期短，需冷藏保存。3疫苗的安全性及有效性：鉴于疫苗应用于健康人群，从某种程度上来说，其市场准入比一般的药品更加严格。即安全性及有效性更加肯定。就有效性而言，绝大多数疫苗的保护效力在90%以上，就安全性而言，所有疫苗对绝大部分人来说，不良反应很少，很轻微，极少数有严重不良反应，主要是个体体质有关，这只能说明该个体是特别与众不同。这种发生率与中百万大奖差不多。其实，很多时候所谓疫苗的严重不良反应，并不是疫苗本身的问题，而与疫苗的运输、贮藏、注射等有关，还与接种者是否有基础疾病，有无接种禁忌证有关。近几年发生数起群体疫苗不良反应，最终均证实与疫苗本身无关，而是心因性反应。4预防接种的剂量：在一定的限度内，免疫力的产生和接种剂量成正比1。各种疫苗都具有最低的免疫剂量，低于该剂量时，不能引起机体产生足够的免疫反应，因而达不到免疫效果。但接种过大的剂量，可形成“免疫麻痹”，也不能达到应有的免疫效果。5预防接种的次数：活菌苗或活疫苗可能一次即可产生较好的免疫力，而死菌苗、灭活疫苗及类毒素则往往需多次注射才能达到免疫效果。6注意针次的间隔时间：为了获得较好的免疫反应，不同疫苗均有最适宜的接种间隔时间，接种的间隔时间长短要根据每种疫苗的性质，产生免疫反应的快慢，以及注射后机体吸收的快慢来决定。一般来说，菌苗两针的间隔最好为710天，但是加了吸附剂（明矾或氢氧化铝，可以增加抗原及减少全身反应）的菌苗不易被机体吸收，抗原消失较慢，两次注射间隔就要长。我国规定一般不加吸附剂的菌苗，通常间隔710天注射一次，类毒素或吸附制剂一般间隔48周。这是最低的限度要求。如要缩短间隔时间，可能影响免疫效果。故当防疫计划上安排有困难时，从免疫观点出发，与其缩短接种间隔日期不如延长它可能更有效。7预防接种的禁忌证：一般禁忌证包括有急性传染病接触史而未过检疫期者，急性传染病（包括恢复期）的患者，发热的病人或患严重的慢性疾病如心脏病、肝脏病、肾脏病、活动性结核病、化脓性皮肤病的小儿，有过敏史、有癫痫或惊厥史的小儿。营养不良如无并发症不应列为免疫禁忌证，轻度上呼吸道感染或腹泻亦不宜作为禁忌证。以上只是一般原则，实际个体应用应具体分析：如过敏史，除非对该疫苗有过敏发生，则不宜再接种。有些防保科医生一看小儿有湿疹，就不给预防接种，这大可不必。8预防接种的反应：有局部反应，全身反应，反应也有弱、中等、强之分。要注意在接种活菌苗、活疫苗时，局部和全身反应出现比较晚，例如一般在接种疫苗后57天才出现发热反应1。临床上有看到接种麻疹减毒活疫苗约1周才出现发热，无其它症状，一般情况好。易误诊为其它疾病。4鉴于疫苗的有效性及安全性，故总的原则是：有条件者，最好现有的疫苗均接种，包括公费与自费的。因为有研究表明，即便是婴儿，面对为数众多的疫苗，人体具备产生相应免疫的能力。这与滥用抗生素不同，滥用抗生素可能不利于自身免疫功能的发挥。二、各论：1 针对个体而言，各个人情况有别。疫苗也种类繁多，即便同一种疫苗，也有多种制剂，故具体使用应区别对待。下面，着重谈这方面的问题。把目前国内有提供的常用疫苗的具体资料做些介绍（包括商品名、接种对象、用法用量、注意事项等，主要是我们临床医生关心的内容），为大家对个体应如何选择各种疫苗提供依据，重点谈谈自费的疫苗。2 卡介苗：生后即可初种，部分国家已取消接种，我国也已取消复种。但应注意为皮内注射，不可注射过深。否则易引起严重局部及腋窝淋巴结反应。3 乙肝疫苗：目前国内有三种制剂：一是国产的重组乙型肝炎疫苗，每瓶0.5ml含HbsAg5ug，用于计划内免疫，公费的。另外二种为自费的，均为每瓶0.5ml含HbsAg10ug，其中一种是国产的，如华北制药的，4元/瓶；一种为进口的，如葛兰素史克的，40元/瓶。自费的因剂量大，故保护效力高，据葛兰素史克的资料保护效力为95%以上。 接种程序：一般按0，1，6月接种。个别情况下为提供更快速的免疫应答，可以按0，1，2，12月接种，如HBV携带者母亲所生新生儿。两种接种程序最终产生的免疫保护力相当。特殊情况下，还可0，7，21天接种，以求更快的产生保护性抗体，如到高流行区的旅行者。基础免疫后是否要加强：目前有争议。因为人体的免疫细胞有记忆功能，即便保护性抗体降得很低，当再次接触外来抗原时，可再次产生足够的抗体。故有学者认为当有保护性抗体产生后，即HbsAb(+)，没有必要再加强。但近年有文献报道，随访一些人群，当体内的抗-HBs抗体滴度很低时，可感染HBV，出现HbsAg(+) 。故有学者主张在抗-HBs抗体滴度低于10IU/L 时（现在许多医院都有抗-HBs抗体浓度定量，也不贵，我们这里28.44元），应加强接种。若无条件查抗体滴度，部分CDC的做法是：在3岁时，复查两对半，若HbsAb(-)（全阴），复种3针（仍0，1，6），若HbsAb(+)，只加强1针。加强针为自费。我个人建议：若基础免疫3针后，仍为全阴，建议改用进口疫苗（剂量加大，可以提高保护性抗体的产生率）4 脊髓灰质炎疫苗：脊灰糖丸除了基础免疫的三次，现在学龄前儿童差不多年年加强。宁可多服，也不能漏服。均为公费。5 百白破联合疫苗：目前有两种制剂，一种是全细胞，一种是无细胞。后者接种反应较少，且免疫原性强。2种均公费，提供哪一种制剂由当地CDC决定。估计今后会全部用无细胞。6. 麻疹疫苗：单一麻疹疫苗为减毒活疫苗，公费，8月龄时初种。若为麻风腮联合疫苗，则是自费的。如葛兰素史克的，其接种对象为12月龄及以上儿童。具体接种程序按照当地情况而定。我国麻疹初种为8月龄，但产品说明书提到：“由于可能母亲的抗麻疹抗体存在，小于12月龄的婴儿对疫苗中的麻疹组份不能产生足够的免疫应答。故若在小于12个月接种联合疫苗，应考虑于12月龄时或12月龄后复种疫苗。”故在我国若要接种麻风腮联合疫苗，我觉得比较合适的方法是：8月龄照常接种免费的麻疹疫苗，然后1岁后再接种麻风腮疫苗。6 肺炎链球菌疫苗：现有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种，23价至少覆盖85%90%成人和儿童引起侵袭性感染的血清型，有效性为6175%。因其多糖是非T细胞依赖性半抗原。故对2岁以内的小儿免疫效果差，多用于2岁以上人群。而2岁的儿童又是SP感染的高发年龄组，故限制了其临床使用价值。我国也有生产23价疫苗。而荚膜多糖蛋白结合疫苗，在多糖上加蛋白载体，由非T细胞依赖性抗原变为T细胞依赖性抗原，以增加免疫原性，故可用于2月龄以上的儿童。这类疫苗有5种不同载体蛋白，即白喉类毒素、破伤风类毒素、基因重组白喉类毒素、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物、白喉类毒素与破伤风类毒素混合物。目前有7价、9价、10价、13价结合疫苗。其中7价包含4、6B、9V、14、18C、19F、23血清型，占侵袭性感染菌株的78%。而我国的资料显示SP感染菌株血型依次为：5、6、1、19、23、14、2、3。故7价结合疫苗对预防我国儿童的SP感染可能效果有限，主要适用于美国（其最先研制）。而9价、10价、13价则覆盖更多的血型，可覆盖92%以上的侵袭性SP感染，故可能亦适用于我国儿童（我没有找到其详细资料）。据我所知，目前国内尚不能自主研制荚膜多糖蛋白结合疫苗。（注：SP血清型有90种左右，能引起侵袭性感染为20余种）7 b型流感嗜血杆菌结合疫苗：是由纯化的Hib荚膜多糖与破伤风类毒素共价结合生产的Hib结合疫苗，接种对象：Hib疫苗适用于6周龄以上婴儿的主动免疫。6个月以内接种三剂，2岁时加强一剂；6-12个月的接种2剂，2岁时加强一剂；15岁只需接种1剂。因为临床上引起侵袭性感染的流感嗜血杆菌国内外报道均主要为b型，故进口疫苗也适用于我国。如贺新立适（葛兰素史克），还有赛诺菲-巴斯德的安尔宝。8 轮状病毒：是减毒重组的活疫苗。主要用于6个月-5岁以下婴幼儿，为口服疫苗。因为轮状病毒多发生6个月-3岁，临床上一般2岁以下的症状较重，且本病为自限性。故个人觉得23岁以上不一定要口服疫苗。临床上有见到用过疫苗，在轮状病毒流行季节仍出现腹泻，但症状轻。10流感病毒疫苗：目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行毒株型别，推荐下一年流感疫苗所含的亚型，年龄在6个月以上者可以者可以接种流感疫苗。因为流感病毒疫苗年年变，故要在流行季节前12前接种，保护作用好。个人觉得，是否要年年接种，要看当地是否有流感流行的可能，及小儿自身的体质而定。如果在非人口密集的乡村，小儿自身体质还好的，就没有必要接种。11.水痘疫苗：为减毒活疫苗，接种对象为12月龄以上儿童。12甲型肝炎疫苗：有甲肝减毒活疫苗和灭活甲肝疫苗，接种对象为年龄在1周岁以上的甲肝易感者。鉴于暴发性甲肝常是致命的，故应积极接种。13流行性乙型脑炎疫苗：有灭活和减毒两种类型疫苗，公费的，用哪一种由当地CDC决定。14流脑疫苗：有A群及A+C群脑膜炎菌多糖疫苗两种类型，前者公费，后者自费。因为近几年个别地区引起局部小流行的流脑多为C群，用A群接种起不到预防作用。在这方面，我国CDC的行动有点滞后，应及时全面改为公费接种A+C群脑膜炎菌多糖疫苗。其它如伤寒、副伤寒菌苗、黄热疫苗、霍乱菌苗、流行性出血热疫苗等只在个别流行地区、在流行时临时使用。三预防接种的一些注意事项：1 禁忌症：主要是指疫苗任何成分过敏者者。而HIV感染者不能被排除在预防接种的范围外，因为HIV感染者一旦得某些传染病，常是严重且致病的。虽然不少疫苗由鸡胚培养，但已有研究证明疫苗中的鸡蛋蛋白含量不足产生过敏。故不是超敏体质的对鸡蛋过敏者仍可考虑接种疫苗2。临床上有些防保科医生一看小儿有湿疹，就不给打预防针，这完全没必要。2 一般的感染（如上感）不是预防接种的绝对禁忌。如果有发热，则最好不要接种。3 丙球：接种丙种球蛋白或输血治疗的个体应至少推迟三个月接种疫苗2，因为接受上述治疗后要被动获得某些抗体，从而导致免疫失败。国内说明书常只提推迟1个月即可接种，不够严谨，因为丙球的半衰期为21天。4 联合接种：一般情况下，多种疫苗可同时接种，甚至几种疫苗制成联合疫苗，可以简化免疫程序，提高接种率，这也是一种发展趋势。如美国在婴儿2个月时一次性同时接种乙肝疫苗第2针、百白破、脊髓灰质炎疫苗、HIB、肺炎球菌共5种疫苗。但也要注意疫苗之间可能存在的干扰作用（不仅仅在同时接种时），如在动物实验中，已具有白喉免疫力的豚鼠再接种百白破，其对破伤风抗毒素的产生较正常豚鼠显著减低。因为酒精和其他消毒剂可灭活疫苗中的减毒病毒、菌苗，所以应确保其从皮肤上完全挥发后再接种。5 预防接种多了，感染机会相对少了，是否小儿过敏性疾病的发病率会增加，目前还没有定论。（卫生学说）因为新的疫苗层出不穷，同一疫苗不同厂家生产的制剂不同。难免有遗漏或不当之处。欢迎大家补充，欢迎大家指正。参考资料：1.实用儿科学,第6版.第7版。 2.各种疫苗产品资料,主要是进口疫苗的说明书，国内的说明书过于简单，没有太大的参考价值。 3.近几年发表的有关预防接种及疫苗的书籍文献（略）。 4.丁香园儿科战友发布的有关资料。不详之处，可参考以下帖子：常用疫苗相关知识简介/bbs/post/view?bid=137&id=875452