危重病人的容量治疗PPT课件.ppt

休克与危重病人的液体治疗FLUIDSRESUSCITAIONTHERAPYINSHOCKANDCRITICALLYILLPATIENT astateofgeneraldepressionofthenervoussysteminducedbyasevereinjuryorbyapowerfuldisturbanceoftheemotionalcentres Carr JW ThePractitioner sGuide NewYork Longmans 1902 865 66 Shock 1902 Definitionsofshocktypes Hypovolemicshock Cardiogenicshock Anaphylacticshock Septicshock Neurogenicshock Shock Hypovolemicshock Hemorrhagicshock Hypovolemicshock spec Traumatic hemor rhagicshock Traumatic hypo volemicshock 在美国 每年2400万次手术1 5 死亡率其中80 的死亡是由于不恰当的容量治疗有关 其中大多数是可以通过监测早期发现和液体治疗而避免死亡 美国南加州大学外科WilliamC Shoemaker教授 H2O H2O 细胞 细胞间质 血管 H2O H2O 晶体渗透压Na 胶体渗透压白蛋白 水 钠 蛋白质在移动中的关系 SHOCK 容量治疗的意义 创伤 手术 术前 后 感染必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布 术后第一个24小时 患者不是必须要进行营养治疗 但一定需要液体治疗容量复苏是外科危重病人治疗中首要问题 危重病人治疗中的难题 创伤 手术 休克血容量的变化 容量相对不足 血容量绝对不足 正常时血流从微小动脉 真毛细血管 微小静脉 20 开放 为全身血容量的5 10 毛细血管扩张对前负荷的影响 微循环的灌注量 BP 血管内径 4 如果血管内径扩大一倍 1 2 灌注量须增加16倍 容量相对不足 容量绝对不足 毛细血管渗漏CLS CapillaryLeakSyndrome 血容量丢失的另一个原因是毛细血管渗漏及对血浆蛋白通透性增加 当血浆蛋白离开血管向组织间隙转移过程中可带走大量的水 引起组织和间质水肿 损害组织细胞的灌注 最终结果导致组织缺氧 炎性介质导致毛细血管内皮细胞损伤 血管通透性增高 造成间质水肿 如肺泡水肿 气体交换受限 组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤 形成恶性循环 最终引起器官功能障碍 毛细血管漏还可见于严重创伤 Sepsis ARDS 烧伤 手术 再灌注损伤等 电镜扫描照片 正常的内皮细胞连接DonaldMcDonald1999 毛细血管渗漏综合征的形成 选择素E P ELAM GMP 140 内皮细胞 白细胞 靠边 旋转 ProteasesO2Radicals 吸附 向组织游移激活炎症反应 组织损伤 水肿 MOF ARDS 脓毒血症 感染性休克 SIRS MODS 免疫球蛋白总科 VCAM ICAM 电镜扫描照片 毛细血管渗漏模型 手术 感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象 毛细血管渗漏不是一种全或无现象 它可以起始于创伤 感染 休克早期 贯穿于疾病的全过程 并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压 毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿 虽经充分输液仍有顽固性低血容量 毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量 输注蛋白和强制性利尿得到解决 甚至适得其反 引起组织灌注不足 组织水肿 心功能不全容量负荷过多 肺毛细血管充盈压过高 营养不良肝肾功能不全严重创伤 烧伤 大手术 失血 感染高分解代谢 低蛋白血症 严重创伤 烧伤 大手术 失血 感染高分解代谢 毛细血管通透性增高 限制输液速度强心利尿 纠正低蛋白血症强心利尿 容量不足的诊断 临床发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神志改变低血压少尿 病理诊断客观血流动力学标准组织氧合 PtcO2 下降酸中毒PAWP下降CO下降氧输送下降 难题 临床发现标准与病理诊断标准不同 对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降 则进行输液如果输液治疗无效 给予多巴胺如果尿量减少 给予速尿如果末梢紫绀 给予血管舒张药物如果频发室性早搏 给予利多卡因如果存在呼吸系统问题 患者尽量干燥 如果发生酸中毒 应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿 限制输液 给予速尿如果心率快 减慢输液速度 给西地兰 评价容量的指标 血压 心率 更多的参数 那些参数更有价值 临床是否容易获得 血压对愈后的判断 129名严重钝器伤患者最初的复苏治疗 过快不快房颤室上速 心率变化 容量不足 容量过多 综合的血流动力学监测 心输出量只本身反映心脏功能 并不反映肺水的多少 必须进行对呼吸和组织灌注功能相互作用的综合监测 才能够正确反映病情状况及其病因 并提示治疗方案 全面循环生理学监测 心脏功能 心输出量和心肌收缩力CI HR PAWP肺功能 动脉血红蛋白 氧合指数 SpO2 组织灌注 氧合 全身血流增加 MAP微循环血流分布 尿量 局部组织缺氧 Ptc02 FiO2 上述各项指标必须强调要连续监测 容量替代治疗的目的 容量替代治疗的目的是暂时地增加血浆容量 直至机体能通过本身的机制来纠正低血容量 各种机体调节机制在6小时内均能生效 EarlyGoal DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShockEmanuelRivers BryantNguyen SuzanneHavstad JulieRessler AlexandriaMuzzin BernhardKnoblich EdwardPeterson MichaelTomlanovich fortheEarlyGoal DirectedTherapyCollaborativeGroup NEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 早期目标性容量治疗 容量复苏早期的目标性治疗 在发生严重感染性休克的最初六小时内进行 目标CVP 8 12MAP 65mmHg尿量 0 5ml kg hSCVO2 70 手段 包括输血 补液 使用血管活性药物等治疗手段完成 早期目标性治疗将死亡率由46 5 降低至30 5 Rivers等报道 作为早期的治疗措施 保持血液动力学在一定范围内可以显著地降低重症sepsis和septic休克患者的死亡率 RiversEetal NEnglJMed 2001 345 1368 77 晶体液葡萄糖液生理盐水乳酸林格氏液其他电解质液 胶体液天然胶体人工胶体全血 浓缩RBC 明胶新鲜冻干血浆 FFP 右旋糖酐人血白蛋白溶液羟乙基淀粉 706代血浆 贺斯 液体复苏治疗中所使用的液体 葡萄糖可以自由的进出细胞及血管是造成细胞和组织水肿的最主要的原因之一 液体治疗中所使用的液体 葡萄糖不能用于容量支持治疗 只用于营养支持 血浆容量替代液体的种类 胶体液 白蛋白和血浆 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 晶体液 林格氏液生理盐水 正常组织 乳酸林格溶液 晶体液导致组织水肿 组织水肿 FrankelHL JTrauma 1996 Wilkes MM AnnInternMed 2001 135 149 164 PatientSurvivalafterHumanAlbuminAdministrationAMeta AnalysisofRandomized ControlledTrialsMahlonM WilkesandRobertaJ Navickis Wilkes MM AnnInternMed 2001 135 149 164 Mortalityandrelativeriskinindividualtrialandpooledrelativeriskunderafixed effectsmodel 78trials n 4232 Albuminadministrationdidnotsignificantlyaffectmortalityinanycategoryofindications Relativeriskfordeathwas1 11 95 CI 0 95to1 28 ConclusionsOverall noeffectofalbuminonmortalitywasdetected Thisfindingsupportsthesafetyofalbumin Wilkes MM AnnInternMed 2001 135 149 164 AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit NEnglJMed 2004May27 350 22 2247 56 AustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGrouptheAustralianRedCrossBloodService andtheGeorgeInstituteforInternationalHealth SimonFinfer RinaldoBellomo NeilBoyce JulieFrench JohnMyburgh andRobynNorton Kaplan MeierEstimatesoftheProbabilityofSurvival NEnglJMed 2004May27 350 22 2247 56 ConclusionsInpatientsintheICU useofeither4percentalbuminornormalsalineforfluidresuscitationresultsinsimilaroutcomesat28days NEnglJMed 2004May27 350 22 2247 56 小结 目前尚无证据证明补充胶体液和晶体液之间的疗效差别 液体复苏治疗应防止肺水肿 肾功能衰竭 严密监测血压 心率 尿量 必要时放置S G导管 早期积极快速补液 必要时可行Laoding试验 白蛋白的主要功能 维持胶体渗透压 白蛋白是渗透分子 对血浆胶渗压的贡献是25mmHg 白蛋白所形成的渗透压占血浆胶渗压的70 80 白蛋白带有负电荷 可以结合阳离子 这些阳离子也提供了一部分的渗透压 1g白蛋白可保存18ml的水 新鲜冰冻血浆 FFP 主要用于纠正凝血障碍 用于凝血因子缺乏的患者PT或APTT 正常1 5倍 创面渗血急性大出血 输大量库血或浓缩红细胞时凝血功能障碍 FFP不应当用于扩容 不同液体制剂的生化特性 晶体明胶白蛋白羟乙基淀粉 030000Da68000Da70 250000Da 体内分子量 明胶1915右旋糖酐1945血定安 琥珀明胶 1965B Braun706代血浆1970Chinese海脉素 聚明胶肽 1972Hoechst羟乙基淀粉 HES450 0 7 1974Fresenius贺斯 HAES steril 200 0 5 1980Fresenius贺斯类同制品1995B BraunAbbott万汶 HES130 0 4 2000Fresenius 人工胶体液的发展历史 临床研究发现分子分布范围窄的HES可以降低危重患者以及创伤后患者的水肿程度 并且减少这些患者的IL 6的释放 YehTJr JThoracCardiovascSurg 1992 14 659 665 SchmandJF CritCareMed 1995 23 806 814 动物实验表明贺斯 HES250 130KD 可以减少毛细血管渗漏 WebbAR CritCareMed 1991Mar 19 3 409 416 贺斯与毛细血管渗漏综合征 Gelofusinen 21HESn 24 JTrauma1999 47 1114 1121 pO2 FiO2followinggelatineorH Estarch JTrauma1999 47 1114 1121 高危腹部手术患者的临床研究 贺斯与RL比较 n 50 显著减少器官并发症的发生 降低死亡率 缩短ICU和机械通气天数 两组总治疗费用无显著差异 23 1 6 26 2d 来自WilliamC Shoemaker的研究 血液动力学对外科手术结果起决定作用 羟乙基淀粉能显著改善血液动力学和组织灌注 在很大程度上可取代白蛋白来维持胶体渗透压 研究显示 中分子量羟乙基淀粉 贺斯 HES200 0 5 与其他胶体制品及乳酸林格氏液相比 可以快速 较长时间提高DO2和VO2 改善组织灌注和氧合 其扩容效果最好 万汶和贺斯的分子量分布 增加安全性 改善扩容效果 改善扩容效果 减少 减少 Voluven 15 000 380 000Heas steril 13 000 780 000 适用人工胶体 低血容量手术 创伤 脓毒血症 烧伤心脏手术 冠脉搭桥术 器官 系统衰竭ARDS毛细血管渗漏儿童 适用白蛋白 急性肝脏衰竭 肝硬化 肾病 透析血浆交换血浆置换低白蛋白血症高胆红素血症新生儿 合理的输血 血液稀释 Hct25 30 血粘度降低 流速加快 心输出量增加 血液运输氧能力增加 末梢组织灌注增加 组织获氧量增加 氧离曲线右移 利于氧向组织释放 Hct 30 刺激红细胞生成 需2 4周降低凝血功能 防止血栓形成 凝血因子不低于正常值的1 3 凝血功能有保