184.)1 例重度COPD合并心衰住院患者的药学监护.doc

1 例重度COPD合并心衰住院患者的药学监护朱诗塔朱诗塔，女，硕士，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：，2，谢小云1，李自强3 1南京军区福州总医院药学科，福州 350025；2解放军174医院药剂科，厦门 361005； 3南京军区福州总医院呼吸内科，福州 350025摘 要 目的：探讨对COPD合并心衰患者在治疗过程中药学监护的模式与方法。方法：以具体病例治疗为例，介绍临床药师协助医生制订治疗方案、对治疗过程进行全程监护、监测不良反应以及对患者进行用药教育。结论：临床药师的药学监护工作 ，保证患者药物治疗的安全性和有效性，避免和减少不良反应事件的发生。关键词 COPD；药学监护慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，合并症多、死亡率高、治疗费用昂贵，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。本文结合一例重度COPD合并心衰的病例，介绍临床药师如何协助临床医师制定和优化治疗方案，在治疗过程中进行药学监护。1 临床资料1.1病例概况 患者，男，77岁，汉族，吸烟史40余年，20-40支/天，已戒烟5年，平素少量饮酒，既往体质欠佳。因“反复咳嗽、咳痰、气喘4年余，加重3天”入院。4年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量多，色白，质黏可咳出，气喘，爬楼时明显，多次发病于天冷或着凉后，当地医院诊断均为“慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎”。1年前确诊“高血压、左室肥厚、心功能不全、心律失常”，规律口服盐酸地尔硫卓、氯沙坦钾，血压控制尚可。3天前，气喘等不适较前明显加重，有大量黄白黏痰咳出，同时出现精神、睡眠欠佳，食欲不振。1.2 入院查体 体温38.2 ，脉搏 90 次/分，呼吸 25 次/分，血压 147/72 mmHg 颈静脉充盈，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，无干、湿性心界向左下扩大。其它无明显异常。1.3 辅助检查 白细胞计数 10.61109 /L，粒细胞百分比 90.54 %，淋巴细胞百分比 6.44 %；氧分压 135.0 mmHg，二氧化碳分压 40.4 mmHg，标准碳酸氢根 22.4 mmol/L，实际碳酸氢根 22.3 mmol/L，氧饱和度99.1 %；通气功能混合性减退，以阻塞性为主（重度），伴小气道（重）度损害；双肺肺气肿、肺大疱；左肺舌段及右肺下叶慢性炎症性改变；左肺下叶外基底段多发结节灶；左肾小囊肿；糜烂性食管炎，浅表性胃炎(II级)；频发室性、房性早搏，左心室肥厚，部分导联ST-T改变。1.4 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎急性发作；阻塞性肺气肿）；肺部感染；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎，浅表性胃炎(II级)；高血压3级(极高危：高血压性心脏病)；心力衰竭（心功能II级）；心律失常（室上性早搏；I度房室传导阻滞）；前列腺增生。2 治疗经过患者高龄，基础病多，入院后诊断明确，治疗策略上首先考虑抗感染，对慢性支气管炎急性发作、肺部感染进行治疗，其次稳定患者的血压；在前述治疗的基础上纠正心力衰竭和心律失常等问题以及对症治疗。主要药物有：哌拉西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星氯化钠、氟康唑、盐酸氨溴索、多索茶碱、甲泼尼龙、沙美特罗/替卡松、奥美拉唑、泮托拉唑、盐酸地尔硫卓、氯沙坦钾、单硝酸异山梨酯、前列地尔、参芎注射等。经过抗感染、平喘祛痰、调整血压、减轻心脏负荷、营养心肌、增强免疫力等治疗，患者病情好转出院。3 药学监护3.1 监测病情变化及各种检验指标变化情况 对于该患者，除常规生命体征及炎症指标的监测外，我们尤为注意 痰培养和药敏实验。血气分析。出入量和血电解质平衡情况。如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、营养不良等，也可并发代谢性酸碱失衡，要及时调整药物。血浆D-二聚体检测及凝血因子的监测。患者存在肺深静脉血栓的高危因素（高龄、卧床、动脉粥样硬化、心力衰竭），可能造成肺小动脉血栓形成，使病情加重，甚至引起多器官功能衰竭、肺栓塞等，应根据指标变化考虑抗凝药物的应用。3.2 COPD急性加重期及抗感染的药学监护 根据“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”及肺功能判断，患者为COPD级重度加重期，考虑细菌感染且有伴有铜绿假单胞菌感染的因素，不排除继发深部真菌感染可能，寻找病原体的同时，经验性地选择哌拉西林钠舒巴坦钠联和左氧氟沙星氯化钠和氟康唑，可以覆盖典型及非典型细菌，经过8天治疗，患者的感染得到完全控制。茶碱类药物治疗窗窄，患者高龄，代谢较慢；COPD患者一般长期处于低氧状态，会抑制茶碱的代谢；且茶碱主要在肝脏代谢，是一种依靠细胞色素P450酶类代谢的药物，当与喹诺酮类药物如左氧氟沙星等药酶抑制剂合用时，由于喹诺酮类药物抑制了代谢酶的活性，使茶碱代谢减慢，血药浓度增加，易造成蓄积中毒，综合上述因素，药师建议在使用多索茶碱时从小剂量开始，如可能，监测血药浓度。患者入院时痰量多且黏，肺部听诊可见大量痰鸣音，考虑大量小气道阻塞，痰液不易排出，药师建议护士给患者增加吸痰的频次，并建议患者在用袪痰剂盐酸氨溴索的同时，多饮水，促进痰液的稀化排出。该患者入院时症状重，小气道阻塞严重，医师拟使用注射用地塞米松磷酸钠进行大剂量冲击疗法，因地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，药师建议选用静脉滴注甲泼尼龙（40 mg ，bid），3天后症状控制，减量为 40 mg，qd，同时加用沙美特罗/替卡松干粉吸入剂(50 g/500 g，bid)，患者症状进一步好转。3.3 高血压及心律失常的药学监护 在治疗中，给予患者单硝酸异山梨酯缓释片治疗心力衰竭，根据单硝酸异山梨酯缓释片的说明书，单硝酸异山梨酯缓释片会增强患者所服用的抗高血压药物地尔硫卓、氯沙坦钾片的降压效果，药师建议调整单硝酸异山梨酯缓释片的剂量，由每天晨服 60 mg改为 30 mg，使患者血压控制在理想范围内。3.4 其它 患者有糜烂性食管炎及十二指肠球部溃疡病史，在治疗时给予静滴奥美拉唑钠抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，患者仍诉胃部不适，药师根据相关资料1,2，奥美拉唑和泮托拉唑在缓解消化道症状及患者的疼痛消失率方面无明显差异，但泮托拉唑缓解疼痛更为迅速且对消化性溃疡患者的胃酸分泌具有更强的抑制作用，因此，建议医师改用泮托拉唑静滴，1天后，患者不适症状缓解。3.5 药物不良反应监测 患者诉静滴左氧氟沙星氯化钠注射时，偶有心慌、烦燥，恶心症状，药师详细了解与观察，发现患者自己调快滴速，据说明书及文献报道3，成人一次滴注左氧氟沙星氯化钠(0.5 g，100 mL)的时间为不少于60分钟，老年人应控制在 20 滴/分，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。药师给患者解读滴速过快的后果和危害性，使患者自觉地配合护士操作，上述症状很快消失。另外，患者使用沙美特罗/替卡松干粉吸入剂时，诉口干，药师告知这是该药常见的不良反应和少量饮水，嘱患者用后使用正确的方法潄口，口干症状消失。3.6 患者的主要用药教育 哌拉西林钠舒巴坦钠本身为一种钠盐，服用期间控制钠盐的摄入量，以防止出现高钠；另外，避免饮酒及服含酒精的饮料，以防止避免双硫仑样反应；若有应用抗凝药物如华法林、肝素等，可能会引起出血，应注意观察粪便的颜色。使用左氧氟沙星期间避免长时间在日光下，以防止光敏反应，并注意关节、肌肉等临床症状，防止不良反应。通过反复示教、演练，教会患者在吸入沙美特罗/替卡松干粉时，要尽量拉直喉咙（气道），用喉咙的力量吸入，并在吸入后漱口，漱口水可吐出也可咽下，并少量饮水。告知患者使用的沙美特罗/替卡松干粉剂中沙美特罗是2-受体激动药，这类药常会发生心律加快、肌肉震颠及低血钾等不良反应，出现不良反应要及时报告。告知患者要长期低流量吸氧，并坚持长期、有规律地吸入沙美特罗/替卡松干粉剂，这样可有效控制气道高反应、气喘及炎症，延长发病周期。4 讨论： 患者是一名高龄、重度的COPD急性发作患者，合并高血压、心力衰竭、心律失常。病情反复，病因复杂，易出现电解质紊乱，与疾病的发展程度及医源性因素有关。临床药师在对其药学监护中，应重在监测其抗生素的使用是否与痰培养及药敏结果相符合；血气指标异常、患者出现酸中毒、血电解质发生紊乱时，是否有增减药物和作相关医疗处理。患者虽然肝、肾功能、BNP指标均在正常范围内，但考虑到其高龄、病情及伴发疾病，仍不能忽视药物相互作用、剂量调整和不良反应的监测。在患者的治疗全过程中应指导其对使用的各种药物的用法、用量、注意事项有正确的认识，以确保用药的安全、有效。通过对本病例药学监护过程的总结，作为临床药师应具备专业能力，能发挥自身专业优势，对患者用药教育，提高患者依从性，保证药物治疗效果。通过与临床医护人员及患者的密切交流合作，可以避免或及时发现不良反应、药物相互作用，特别是对慢性病的治疗和预后，药师可以起到一定的监护作用