阑尾炎临床路径.doc

谢集镇中心卫生院阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（K37.01）行急诊阑尾切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱： 级护理 术后半流食长期医嘱： 级护理 术后半流食临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名1时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱： 级护理 半流食临时医嘱： 复查血常规及相关指标长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名谢集镇中心卫生院甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性甲状腺肿（C73.03）行单纯性甲状腺肿瘤切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片手术医嘱： 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血长期医嘱： 术后护理常规 级护理 术后6小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包主要护理工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名2时间住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 切口换药长期医嘱： 级护理主要护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主要诊疗工作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期 完成上级医师查房记录 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 住院日切口换药 通知出院 出院日切口拆线主要护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名谢集镇中心卫生院股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为 股骨干骨折（S72.30 1）行股骨干骨折内固定术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型 尿常规镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 血气分析（必要时） 胸部X光检查 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱： 超声心动图 肺功能测定（必要时） 24小时动态心电图（必要时） 动态血压监测（必要时） 双下肢血管彩色超声临时医嘱： 对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 指导功能锻炼 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-6日住院第5-7日（手术日）住院第6-8日（术后第1日）主要诊疗工作 向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 复查血常规 复查电解质（必要时） 指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱： 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试 配血（必要时）长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食或流食（术后6小时后） 切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用临时医嘱： 急查血常规（必要时） 输血（必要时）长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食或流食 切口引流 补液+抗菌药物应用临时医嘱： 复查血常规及生化检查 输血（必要时）主要护理工作 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮） 手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者术晨禁食水 肠道准备（必要时） 术前给予麻醉前用药 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要 时） 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7-9日（术后第2日）住院第8-10日（术后第3日）主要诊疗工作 上级医师查房 切口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后行X光检查 术后病程记录 指导并检查患肢功能锻炼情况 根据病情决定停用静脉 抗菌药物重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食 抗菌药物应用长期医嘱： 骨科常规护理 级护理 普食主要护理工作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第9-11日（术后第4日）住院第10-16日（术后第5-9日）主要诊疗工作 上级医师查房 切