卫生部结直肠癌诊疗规范解读.ppt

卫生部结直肠癌诊疗规范解读 综合NCCN指南2017版的一些认识 结直肠癌的诊断流程 病史体征 体格检查 强调直肠指检 实验室检查血尿粪 肿瘤指标 疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术 明确诊断及分期后按不同分期治疗 影像检查 BE 超声 CT MRI PET CT 内窥镜检查 活检病理 cTNM是临床分期 pTNM是病理分期 yTNM用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期rTNM用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者 结直肠癌分期T分期 Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 结直肠癌分期N分期 Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 TD tumordeposit 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移 结直肠癌分期M分期 Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 直肠癌术前分期准确性 T分期Ex muralD mmN分期CRMDM MRI EUS CT PET 摘自ASCO GI2010文集P42 EVMI extramuralvenousInvasion 直肠癌的术前评价 推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应 肿瘤距环切缘 2mm 结直肠癌分期 腺瘤可疑恶变处理流程 是 否 直肠癌经肛切除标准 期结直肠癌处理流程 期直肠癌处理流程 所有病例均需定期观察随访 期结肠癌处理流程 可切除的同时性肝 肺转移处理流程 化疗前检测肿瘤K ras基因状态 不可切除同时性肝 肺转移处理流程 监测随访 化疗前检测肿瘤K ras基因状态 异时性转移的结直肠癌处理 化疗前检测肿瘤K ras基因状态 化疗 可切除异时性转移的结直肠癌处理 若原化疗方案有效则继续原方案化疗 无效则换方案 转移灶不可切除的结直肠癌处理 是 否 检测与随访流程 病史和体检 每3 6个月1次 共2年 然后每6个月1次 总共5年 5年后每年1次监测CEA CA19 9 每3 6个月1次 共2年 然后每6个月1次 总共5年 5年后每年1次腹 盆超声 胸片每3 6个月1次 共2年 然后每6个月1次 总共5年 5年后每年1次腹 盆CT或MRI每年1次术后1年内行肠镜检查 如有异常 1年内复查 如未见息肉 3年内复查 然后5年1次 随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除PET CT不是常规推荐的检查项目 复发转移处理流程 可切除的切除 不可切除的放化疗综合治疗 结直肠癌的新辅助治疗 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 12cm的直肠癌 除结肠癌肝转移外 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 化疗方案推荐首选持续灌注5 FU 或者5 FU LV 或者卡培他滨单药 建议化疗时限2 3个月 结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌患者合并肝转移和 或肺转移 可切除或者潜在可切除 推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗 西妥昔单抗 推荐用于K ras基因状态野生型患者 或联合贝伐珠单抗化疗方案推荐FOLFOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或者FOLFIRI 伊立替康 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或者CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 建议治疗时限2 3个月 结直肠癌辅助治疗 结直肠癌辅助治疗 I期 T1 2N0M0 或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗 高危因素 组织学分化差 或 级 T4 血管淋巴管浸润 术前肠梗阻 肠穿孔 标本检出淋巴结不足 少于12枚 神经周围浸润新增为全身复发的高危因素 2011NCCN指南 分级与组织学类型的关系 期结直肠癌的辅助治疗 无高危因素者 建议随访观察 或者单药氟尿嘧啶类药物化疗 有高危因素者 建议辅助化疗 化疗方案推荐选用5 FU LV 卡培他滨 5 FU LV 奥沙利铂或CapeOx方案 化疗时限应当不超过6个月 有条件者建议检测组织标本MMR或MSI 如为dMMR或MSI H 不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗 期结直肠癌患者辅助治疗 推荐辅助化疗 化疗方案推荐选用5 FU CF 卡培他滨 FOLFOX或FLOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 或CapeOx方案 贝伐单抗 西妥昔单抗 帕尼单抗或伊立替康不应该用于II期或III期患者的辅助化疗 除非是临床试验 化疗不应超过6个月 直肠癌辅助放化疗 T3 4或N1 2距肛缘 12cm直肠癌 推荐术前新辅助放化疗 如术前未行新辅助放疗 建议辅助放化疗 其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药 晚期 转移性结直肠癌化疗 在治疗前检测肿瘤K ras基因状态 EGFR不推荐作为常规检查项目 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一 二线治疗 推荐以下化疗方案 FOLFOX FOLFIRI CapeOx 西妥昔单抗 推荐用于K ras基因野生型患者 左半结肠癌患者 FOLFOX FOLFIRI CapeOx 贝伐珠单抗 晚期 转移性结直肠癌化疗 晚期 转移性结直肠癌化疗 不能耐受联合化疗的患者 推荐方案5 FU LV 靶向药物 或5 FU持续灌注 或卡培他滨单药 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差 推荐最佳支持治疗 不建议化疗 如果转移复发局限于肝 建议考虑针对肝病灶的局部治疗 晚期 转移性结直肠癌化疗 结直肠癌局部复发者 推荐进行多学科评估 判定能否有机会再次切除 是否适合术前放化疗 如与放疗联合 可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗 如仅适于化疗 则采用上述晚期患者药物治疗原则 术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用 化疗药物使用的一些问题 若FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或如果出现严重的神经毒性 3度 时 应积极考虑停用奥沙利铂 并以其他药物 氟嘧啶类 贝伐单抗 维持 直至肿瘤进展 若之前停药是因神经毒性而非疾病进展 那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂 尚未证实EGFR检测具有疗效预测价值 因此不常规推荐EGFR检测 化疗药物使用的一些问题 具有V600EBRAF突变的患者 似乎预后更差 现时有限的资料提示 患者存在V600E突变时 一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的 如果初始使用西妥昔单抗治疗 那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗 几种常用的化疗方案 FOLFOXmFOLFOX6奥沙利铂85mg m2静脉输注2小时 第1天LV400mg m2静脉输注2小时 第1天5 FU400mg m2静脉推注 第1天 然后1 200mg m2 d 2天持续静脉输注 总量2 400mg m2 输注46 48小时 每2周重复 几种常用的化疗方案 CapeOX奥沙利铂130mg m2 第1天卡培他滨850 1 000mg m2 每日2次 持续14天每3周重复卡培他滨单药方案2 000 2 500mg m2 天 分两次口服 第1 14天 随后休息7天每3周重复 几种常用的化疗方案 FOLFIRI伊立替康180mg m2静脉输注30 90分钟 第1天LV400mg m2与伊立替康同时输注 第1天5 FU400mg m2静脉推注 第1天 然后1