道路交通表格.doc

兰州市公安局交通警察支队道路交通事故认定书（简易程序）第 号事故时间年 月 日 时 分天气事故地点当事人驾驶证或身份证号码联系方式交通方式机动车类型、牌号保险公司交强险凭证号交通事故事实及责任财产损失事故受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理当事人： 交通警察： 年 月 日 损害赔偿调解结果当事人： 交通警察： 年 月 日 当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。同一事故的复核以一次为限。损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无碳复写纸制作。受 案 登 记 表单位名称（盖章）： 第 号案件来源110指令 122指令工作中发现报案事后报案投案移送扭送其他报警人姓名联系方式报警方式报警电话报警人不报姓名 报警人不愿意公开姓名移送单位移送人联系方式接报民警接报时间 年 月 日 时 分接报地点简要案情：受案意见受案民警: 年 月 日 受案审批受案部门负责人: 年 月 日 一式两份，一份留存，一份附卷。道路交通事故现场勘查笔录现场勘查 补充勘查勘查单位勘查时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分事故时间年 月 日 时 分事故地点道路类型公路技术等级高速 一级 二级 三级 四级 等外行政等级国道 省道 县道 乡村道 其他 城市道路城市快速路 一般城市道路 单位小区自建路 公共停车场公共广场 其他路路口路段类型路口三枝分叉口 四枝分叉口 多枝分叉口 环形交叉口 匝道口路段普通路段 高架路段 变窄路段 窄路 桥梁 隧道路段进出处 路侧险要路段 其他特殊路段路名路号（公路）位置卫星定位经度： 纬度：地点描述天 气晴 阴 多云 雨 雪 雾 冰雹 沙尘 霾 其他 一、事故现场道路环境影响视线或行驶的障碍物：无 有： 道路交通标志：无 有： 道路交通标线：无 有： 中央隔离设施：无 有： 路侧防护设施：无 有： 路面材料： 沥青 水泥 砂石 土路 其他 路面状况：路面完好 施工 凹凸 塌陷 路障 其他 路表情况：干燥 潮湿 积水 漫水 冰雪 泥泞 其他 照明情况: 白天 夜间路灯照明 有 无其他需要记录的情况： 现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）二、现场监控设备情况未发现发 现 三、现场伤亡人员基本情况及救援（一）伤亡人员基本情况；当场死亡：（ ）人；急救、医疗人员签名确认： 受伤：（ ）人。伤亡人员去向：其他需要说明的情况：（二）救援简要情况：是否涉及危险物品：否 是 名称： 相关部门和人员到达情况：医疗 年 月 日 时 分 消防 年 月 日 时 分清障 年 月 日 时 分 其他 年 月 日 时 分四、现场事故车辆车型、牌号及车辆档位、转向、灯光、仪表指针位置，汽车行驶记录仪、车载事件数据记录仪、卫星定位装置等安装及使用情况编号牌号车辆类型车辆档位灯光开启情况车速仪表指针位置车载设备安装使用情况（有 ，无 ）汽车行驶记录仪车载事件数据记录仪卫星定位装置现场勘查人员签名： 记录人签名： 当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）五、现场痕迹物证的种类、形态、尺寸、位置以及固定或者提取情况（一）地面痕迹：（二）车体痕迹：（三）人体痕迹：（四）物证：（五）其他：现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场勘查笔录（续页）六、对车辆驾驶人进行酒精含量、国家管制的精神药品和麻醉药品测试的结果以及提取血样、尿样情况编号姓名身份证号码联系电话交通方式酒精、国家管制精神药品和麻醉药品测试结果是否抽血或提取尿样备注七、肇事车辆驶离的方向、车型、车号、车身颜色等情况编号牌号车型车身颜色驶离路线、方向驾乘人员情况其他信息八、现场采取强制措施情况九、勘查现场的交通警察认为应当记录的其他情况现场勘查人员签名： 记录人签名：当事人签名： 见证人签名：共 页 第 页道路交通事故现场遗留物品清单事故时间：事故地点：编号物品名称数量特征领取人签名领取时间备注见证人（签名）： 交通警察（签名）：当事人血样（尿样）提取登记表姓 名性别身份证号码事故时间地 点血样（尿样）提取时间年 月 日 时 分血样（尿样）提取地点血样（尿样）提取人员填写提取登记A样本盛装容器编号提取量mlB样本盛装容器编号提取量ml消毒液名称密封方式提取人员单位提取人员（签名）通知家属情况被提取人（签名）见证人（签名）交通警察（签名）办案单位声像资料提取登记表案件名称声像资料来源提取过程涉及事故时间段提供人签字、提供单位盖章提供人（签名）：年 月 日 提取民警签名、单位盖章提取民警（签名）：年 月 日 道路交通事故视听材料目录序号内容摘要录音、录像承办人及制作时间备注： 合作市公安局交通警察大队传 唤 证合公（ ）行传字 号 ：因你（单位）涉嫌 ，根据公安机关办理行政案件程序规定第五十三条道路交通事故处理程序规定第三十五条第二款之规定，现传唤你于 年 月 日 时 分前到 接受询问。 年 月 日 被传唤人到达时间 年 月 日 时 分被传唤人:被传唤人离开时间 年 月 日 时 分被传唤人:一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。谈话记录（第 次）谈话时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分谈话地点 谈话人 工作单位 记录人 工作单位 被谈话人姓名 性别 年龄 国籍 工作单位及联系方式 住址 翻译人员姓名 联系方式 工作单位或住址 谈话记录如下问： 答： 被谈话人（签名）： 第 页 共 页于 年 月 日收到交通警察： 道路交通事故当事人陈述材料姓名 性别 民族 出生日期 身份（驾驶）证号码 籍贯 文化程度 交通方式 驾驶证准驾车型 领证日期 车辆牌号 保险公司及保险凭证号 户籍所在地（国籍、护照号） 现住地 工作单位及联系方式 现将道路交通事故经过陈述如下： 当事人（签名或捺手印）： 年 月 日 合作市公安局交通警察大队不准予重新检验鉴定决定书合公交不准重检（鉴）决字第号 ：你于 年 月 日申请重新检验、鉴定的 道路交通事故案，经核查，因原检验报告、鉴定意见不具有道路交通事故处理程序规定第五十五条第一款的情形，根据道路交通事故处理程序规定第五十六条之规定，现决定不准予重新检验鉴定。年 月 日 合作市公安局交通警察大队领取车辆通知书编号：当事人 ： 年 月 日，车牌号为 的车辆因 ，被扣留/扣押/移至 ，现通知你于 年 月 日至 领取车辆，并仔细阅读以下内容，对停车场收取停车保管费进行监督：车辆法定扣押或扣留期间，停车费用由公安机关交通管理部门承担。逾期不到公安机关交通管理部门接受处理或经公安机关交通管理部门通知领取车辆后未及时领取车辆的，自应当接受处理期限届满的次日或者公安机关交通管理部门通知领取车辆之日的次日起，停车费用由当事人自行承担。车辆因违反道路交通安全法律法规规定停放或临时停放，被公安机关交通管理部门拖移至社会停车场的，车辆拖移费用由公安机关管理部门承担，停车费用由当事人自行承担。交通警察（签名）： 当事人（签名或捺指印）：年 月 日 未知名尸体信息登记/撤销表* 填表单位（盖章）：*编号：W - - - 登记情况发现人情况*姓名*性别男女出生日期年 月 日身份证号联系方式工作单位现住址*发现时间年 月 日 时 分*发现地点*承办单位业务分类案件编号案件类别*承办人*联系方式*简要情况*填表人*填表时间年 月 日*审批人撤销情况尸体身份*姓 名*性别男女出生日期年 月 日身份证号职业*户籍地*居住地关系人姓名联系方式*查明时间 年 月 日*查明方式*查明单位业务分类查 明 人*联系方式*简要情况*填表人*填表时间 年 月 日*审批人备注合作市公安局交通警察大队道路交通事故认定中止告知书合公交认中止字第号 ：简要案情： 因当事人（关键证人） 处于抢救状态或者其他客观原因导致无法及时取证，现有证据不足以认定案件基本事实，依据道路交通事故处理程序规定第六十八条的规定，该道路交通事故认定的时限自 年 月 日起中止计算，中止时间自 年 月 日至 年 月 日。特此告知。 年 月 日 玛曲县公安局交通警察大队道 路 交 通 事 故 认 定 书第 号交通事故时间： 天气： 交通事故地点：当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况：道路交通事故发生经过：道路交通事故证据及事故形成原因分析：当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因：交通警察： 年 月 日 当事人对本道路交通事故认定书有异议的，可以自送达之日起三日内提出书面复核申请。复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。同一事故的复核以一次为限。当事人可以通过申请人民调解委员会调解、申请公安机关交通管理部门调解、向人民法院提起民事诉讼等方式解决事故损害赔偿争议。申请公安机关交通管理部门调解的，应当在收到本认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内一致书面申请。本道路交通事故认定书为复核后重新作出，原道路交通事故认定书/原道路交通事故证明（编号： ）予以撤销。迭部县公安局交通警察大队道 路 交 通 事 故 证 明第 号交通事故时间： 交通事故地点： 当事方基本情况：调查交通事故得到的事实：年 月 日 当事人对本道路交通事故证明有异议的，可以自送达之日起三日内提出书面复核申请。复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。同一事故的复核以一次为限。当事人可以通过申请人民调解委员会调解、申请公安机关交通管理部门调解、向人民法院提起民事诉讼等方式解决事故损害赔偿争议。申请公安机关交通管理部门调解的，应当在收到本证明或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故证明的复核结论之日起十日内一致书面申请。本道路交通事故证明为复核后重新作出，原道路交通事故认定书/原道路交通事故证明（编号： ）予以撤销。甘南州公安局交通警察支队道路交通事故复核受理通知书州公交复字第号 ：因当事人 对 道路交通事故一案提出书面复核申请，本机关于 年 月 日收到，根据道路交通事故处理程序规定第七十一条规定，决定受理，并自受理复核申请之日起三十日内对该案作出复核结论。特此通知。年 月 日 注：一式多份，送达各方当事人，一份附卷。兰州市公安局交通警察支队道路交通事故复核不予受理通知书兰公交复字第号 ：你对 道路交通事故一案提出书面复核申请，本机关于 年 月 日收到，根据道路交通事故处理程序规定第七十一条规定，决定不予受理。特此通知。年月日 注：一式两份，一份交申请人，一份附卷。兰州市公安局交通警察支队道路交通事故终止复核通知书兰公交复终止字第号 ：对申请复核的 道路交通事故一案，因申请人提出撤销复核申请，根据道路交通事故处理程序规定第七十五条规定，决定终止复核。特此通知。年月日 注：一式多份，送达各方当事人，一份附卷。甘南州公安局交通警察支队道路交通事故复核委员会复核意见时间： 年 月 日 时 分开始至 时 分结束地点： 主持人： 复核委员会组成人员： 一、复核申请人的复核请求、理由： 二、复核申请人提出的主要证据： 三、复核委员会个人意见： 四、复核委员会意见： 五、复核委员会组成人员签名： 附： 复核委员会组成人员信息表序号姓名性别单位职务/职称联系方式兰州市公安局交通警察支队道路交通事故复核结论兰公交复字结论第号 复核申请人基本情况：申请的主要事项、理由和依据：复核结论：年月日 注：一式多份，送达各方当事人，一份附卷。甘南州公安局交通警察支队高速公路交通警察大队重新调查、认定意见书复核案件名称复核申请人原办案单位复核结论的主要内容一、责令重新调查、认定的事实和理由：二、案件存在的问题三、事故调查认定的指导意见：复核案件承办人：年月日 道路交通事故损害赔偿调解申请书 ：申请人姓名 性别 年龄 身份证号 车辆牌号 联系方式 现住址或单位 与当事人关系 当事人于 年 月 日 时在 发生道路交通事故。现请求公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。 申请人（签名或捺指印）：年 月 日 道路交通事故损害赔偿调解书合公交调字第号事故时间 年 月 日 时 分事故地点当事人姓名性别年龄联系方式身份证号住址交通方式车辆牌号一、调解依据二、道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况三、损害赔偿的项目和数额四、各方的损害赔偿责任及比例五、赔偿履行方式和期限经公安机关交通管理部门主持调解达成协议，一方当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼或者申请人民调解委员会进行调解。当事人或代理人(签名或捺指印)：交通警察（签名或盖章）：年 月 日 注：一式多份，送达各方当事人，一份附卷。道路交通事故损害赔偿调解终结书合公交调终结字第号事故时间 年 月 日，事故地点 ，当事人 与 发生道路交通事故，因经调解各方当事人未达成协议，公安机关交通管理部门于 年 月 日调解终结，当事人可以向人民法院提起民事诉讼或者申请人民调解委员会进行调解。 交通警察（签名或盖章）：年 月 日 注：一式多份，送达各方当事人，一份附卷。道路交通事故调解记录开始时间 年 月 日 时 分结束时间 年 月 日 时 分调解地点 交通警察 （1）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 （2）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 （3）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 各方意见及调解结果： 卓尼县公安局交通警察大队解剖尸体通知书第 号 ：为确定死者 的死亡原因，决定于 年 月 日 时在 对其尸体进行解剖检验。根据道路交通事故处理程序规定第五十二条第一款之规定，请你届时到场。无正当理由拒不到场的，不影响解剖检验。年 月 日 本通知书已收到。死者家属： 年 月 日舟曲县公安局交通警察大队尸体处理通知书第 号 ： 因交通事故死亡，尸体已经检验。根据有关规定，请于 年 月 日前内办理丧葬事宜，无正当理由逾期不办理的，按道路交通事故处理程序规定第五十三条的规定处理。特此通知。年 月 日 合作市公安局交通警察大队道路交通事故抢救费支付（垫付）通知书第 号 ：机动车驾驶人 驾驶 号车辆（交通事故责任强制保险单号： ），于 年 月 日 时 分，在 发生道路交通事故，造成 受伤，现在 医院救治。根据中华人民共和国道路交通安全法第七十五条、中华人民共和国道路交通安全法实施条例第九十条、机动车交通事故责任强制保险条款第二十一条、道路交通事故社会救助基金管理办法第四条、第十二条及道路交通事故处理程序规定第四十二条的规定，请你（单位）在接到本通知后为受伤人员 支付（垫付） 费用。收据由你单位暂存。经初步调查， 号车辆方在此事故中负有 不负有 不确定事故责任。 年 月 日 交通警察： 电话或通讯地址： 合作市公安局交通警察大队道路交通事故处理通知书合公交处字第号 ：特此通知。年 月 日 交通警察： 电话或通讯地址： 合作市公安局交