泌尿系统超声诊断学-吉林大学.doc

泌尿系统超声诊断学-吉林大学 泌尿系统超声诊断学 肾脏是人体主要器官之一，是一对很象蚕豆形的内脏。它在腹后腔的脊柱两旁各一个。正常男性每个肾重约120170克，相当于本人握起的拳头大小，女性较男性稍小。肾脏由肾实质、肾盂、肾血管构成。每个肾的肾实质大约有130多万个肾单位，每个肾单位包括肾小球、肾小囊和肾小管三部分。 肾脏超声的检查适应症 输尿管超声解剖概要 输尿管是一对细长的肌性管道(为平滑肌），位于腹膜后，长约20-34cm，起自肾盂，终止于膀胱三角区，管径粗细不一，平均5-7mm，全长分为腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）输尿管。跨越髂动脉处以上为上段，中段自髂动脉到膀胱壁，下段为膀胱内段。 输尿管的位置和走行 输尿管上端起自肾盂，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口处，右侧输尿管跨过右髂外动脉起始部的前方，左侧输尿管跨过左髂总动脉末端的前方。入盆腔后，输尿管向下后内移行，在膀胱底外角处输尿管斜向前内到达膀胱底，开口于膀胱底三角区输尿管口，此部称壁内段，长约1.5cm。 输尿管的分段与三个生理性狭窄 输尿管先位于腹部，后进入盆腔，最后斜穿膀胱壁开口于膀胱，因此，临床上常将输尿管分为腹段、盆段和壁内段。全长内径宽窄不一，每侧输尿管可有三个狭窄部，其内径2mm左右。 第1个狭窄：在肾盂与输尿管移行处多见于肾门到肾下方4.5cm之间。 第2个狭窄：在跨过髂血管处。 第3个狭窄：在穿过膀胱壁处。这些狭窄是结石容易滞留的部位。 输尿管的超声检查技术 装置 准备 体位 正常肾脏声像图 肾实质回声为肾轮廓包围，位于肾窦回声与肾轮廓之间，呈低回声带，厚1.5-2.5cm。肾实质回声分两部分： （1）肾髓质 肾髓质回声又称肾锥体回声，为放射形（底向外）排列在肾窦周围的卵圆形或圆锥形结构，回声甚低（略高于胆汁回声），低于肾皮质回声。 （2）肾皮质 包围在肾髓质回声的外层，并有一部分伸入肾锥体回声之间，称为肾柱。肾皮质回声略高于肾髓质回声，但略低于肝和脾的内部回声，肾皮质厚810mm。 肾窦回声是肾窦内各种回声的综合，它包括肾盏、肾盂（肾盂：输尿管上端膨大部，向肾实质展开） 、血管和脂肪等组织的回声，所以又称为肾中央复合或集合系统回声。肾窦回声通常是一片椭圆形的高回声区，与腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿，边界毛糙不整齐。一般肾窦回声的宽度占肾的1/22/3。生理性分离多小于10mm，最宽不超过15mm。 肾血管回声：肾动脉自肾门进入肾脏，在肾内显示五支段动脉，即上极支、下极支、前极支、前下支和后支。由此分出的，位于肾柱内的叶间动脉和肾髓质与肾皮质交界处的弓状动脉，肾皮质内的小叶间动脉，相应的肾内静脉和肾静脉主干同时显示。 肾动脉5支段动脉叶间动脉（肾柱内）弓状动脉 彩色多普勒能量图：小叶间动脉（肾皮质内） 多普勒：段动脉（低阻力型，主肾动脉RI=0.65） 泌尿系统疾病的超声诊断 正常肾脏纵切面 正常肾脏横切面 正常输尿管超声表现 正常输尿管内径窄小，超声不易显示，多数情况下不显示，大量饮水后，输尿管呈两条平行带状回声之间夹有一条无回声带，内径24mm，有蠕动。 下端有梗阻时可显示：梗阻原因最常见为结石，其次为肿瘤，另外为输尿管先天性病变或炎症粘连（如输尿管结核性粘连） 肾盂多有扩张 从肾盂开始向下探查，依次探查上段、中段、下段；扩张的输尿管为管状的无回声， 于下端可能显示结石或肿物，结石为强回声伴声影。 肾积水 尿路梗阻后，尿液自肾脏排出受阻，造成肾盂内压力增高和肾盂肾盏扩张，最终导致肾实质萎缩和肾功能损害 发生部位 病因 声像图表现 肾窦回声改变：肾窦回声分离扩张，其间呈清晰无回声，后有回声增强效应 体积增大和外形改变 肾实质改变 输尿管改变 引起肾积水的病灶回声 肾积水分度 肾积水声像变化较大，可有多种声像表现： 轻度：扁圆形或窄带状暗区，1.5-3厘米，肾外形及实质无明显改变. 中度：暗区3-4厘米，呈菱角形，烟斗状，或调色盘状，肾盏轻度增大，实质变薄. 重度：肾积水时肾实质受压变薄显示不清，肾脏显示为一较大的囊性肿物. 肾结石（renal calculus） 肾结石典型声像 肾窦内见强回声光团，典型者后方可见声影;结石小于0.3cm时，声影可不明显. 结石位于肾盂时，可引起积水。 输尿管结石（ ureteral calculus) 输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输尿管的，除非有输尿管梗阻病变，原发于输尿管的结石是很少见的。输尿管结石的病因与肾结石相同，根据国内的统计，输尿管结石多位于输尿管三个生理性狭窄处，结石上方尿路扩张积水 在治疗时约70位于盆腔，15位于输尿管中1/3处，在上l/3处的最少。由于输尿管的蠕动和管内尿流速度较快，直径小于0.4厘米的小结石，比较容易自动降入膀胱而随尿排出。 症 状 输尿管结石，男性多于女性，2040岁发病率最高。其临床症状和肾结石的症状基本相同。输尿管上中段结石引起输尿管绞痛的特点，是一侧腰痛和镜下血尿。疼痛可放射到下腹部睾丸或阴唇。血尿一般较轻微，大多数仅有镜下血尿，但疼痛发作后可加重，约半数病人发生肉眼血尿。恶心、呕吐也是常见的症状。输尿管膀胱壁段结石，可引起尿急、尿频、尿痛， 声像图表现 多为单侧，双侧少见 典型特征：肾窦分离扩张，扩张的输尿管突然中断，并在管腔内显示强回声团与管壁分界清楚，后方伴声影。 超声：上段、下段结石容易显示，中段显示困难 多数较小的结石呈点状强回声，无声影，很难与肠内容物鉴别，或者声像不能显示以致虽有典型输尿管结石的临床表现而超声检查无异常 有临床症状、血尿、肾盂积水及输尿管扩张超声间接提示输尿管结石，此时应尽量寻找 输尿管结石 肾囊肿（Renal Cyst） 临床多见，中老年居多，与老年肾脏退行性变有关，囊肿多发生于肾实质或近表面，逐渐长大并向往外凸出，不与肾盂或肾盏相通，为受累的肾组织仍可正常。 肾囊肿较小时，多无症状，较大的肾囊肿，可引起压迫症状，患侧腰部或上腹部可有不适和胀痛，上腹部或腰部或可触及肿块，也可以继发肾性高血压，偶尔有发生血尿者。 肾囊肿种类 孤立性肾囊肿。（单纯性肾囊肿） 多发性肾囊肿。 多房性肾囊肿。 出血性肾囊肿。 感染性肾囊肿。 囊壁钙化性肾囊肿。 胶冻样肾囊肿。 胆固醇结晶型肾囊肿。 钙乳症肾囊肿-囊肿中含有大量细小结石。 肾盂旁囊肿-来源于肾窦内淋巴管 肾盂源性囊肿。-与肾盂肾盏相沟通（肾盏憩室） 海绵肾-肾髓质的集合管扩张形成无数小囊者，称肾髓质囊肿 单纯性肾囊肿声像 多为单侧，可单发或多发，表现为肾实质内圆形或椭圆形无回声区，周边有较薄的囊壁； 可有侧方声影和后方回声增强； 较大的囊肿可凸出于肾表面，也可以压迫肾窦。 多囊性肾病（polycystic kidney disease） 又称多囊肾，成人型多囊肾常见，常染色体显性遗传，常合并多囊肝（多囊脾、多囊胰） 早期双肾弥漫分布大小不等囊肿，囊肿间有正常肾组织；晚期，囊肿增多增大，肾实质几乎完全消失，囊内容物为尿液和浆液 患者3050岁出现症状，表现为腹部肿块、高血压和血尿，晚期出现肾衰 多囊肾诊断 常为双侧，为先天性病变，有家族史，常合并其它脏器多囊病变； 超声：双肾增大，表面不平，内有多发大小不等无回声灶，部分似蜂窝状，肾内无正常肾脏结构，肾实质回声增强。 多囊肾超声表现 肾轮廓增大 包膜凸凹不平，肾外形失去常态 肾实质内，包膜下乃至肾窦部，显示无数个大小不等的囊状物回声区，呈弥漫性分布，其后有增强效应。肾实质的大部分被囊肿占据，有时仅可见少许肾实质，实质回声增强。 肾窦回声可受囊肿的推压变形。 多囊肾合并感染或有囊内出血时，囊肿无回声区内可见云雾状或散在的点状低回声。 一例常染色体遗传疾病婴儿型多囊肾 肾囊肿的超声引导下硬化治疗 肾积水、肾囊肿的超声鉴别诊断 1、肾积水声像图的表现 （1）肾窦回声（集合系统回声）分离；（2）肾形增大；（3）肾实质萎缩变薄；（4）输尿管积水肾积水的诊断要点是：（1）肾窦回声分离，其内出现无回声区，液腔形态呈饱满感；（2）肾积水的多个液腔相互通连；（3）巨大的囊状积水，在边缘可找到向内深入的不完全分隔回声；（4）液腔有漏斗状或鸟嘴状突起；（5）液腔与输尿管积水通连。 肾脏肿瘤 文献统计，国外肾肿瘤占人体各种肿瘤的2%-2.8%,在我国仅占0.4%-0.7%，其中90%肾肿瘤为恶性 肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两种 肾脏良性肿瘤 良性肿瘤发病率低 肾实质良性肿瘤最常见为血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤），纤维瘤、脂肪瘤和腺瘤少见 肾盂良性肿瘤多为移行上皮细胞乳头状瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 （renal angioleiomyolipoma） 又称良性间叶瘤、肾错构瘤（renal hamartoma）是由血管、平滑肌和脂肪组织由不同比例混合构成。见于任何年龄，肿瘤常位于髓质或皮质，瘤体较小，也可见较大者，本病女性多于男性，临床分为二型。一型为单侧病变，多无临床症状，多见。另一型双侧病变，多伴有结节性硬化病，少见。较大的肿瘤可引起腰疼、腹部肿块和血尿等，血尿少见。 声像图表现 肿瘤较小时，肾外形无改变。较大的肿瘤常使肾脏变形，肾窦偏移。此类肿瘤由不同组织交错而成，内部组成复杂的组织反射和散射界面，所以声像图基本表现为杂乱高或强回声团。 超声显示：为肾实质内以强回声为主肿块，边界清，CDFI在大肿块周边或内部有短线状血流信号 肾脏恶性肿瘤 肾实质恶性肿瘤成年人最常见为肾细胞癌，其它如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤少见 小儿最常见为肾胚胎瘤 肾盂恶性肿瘤主要为移行上皮细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌 肾癌（renal carcinoma） 即肾细胞癌、肾腺癌，约占肾脏恶性肿瘤的85%，占全身恶性肿瘤的1%3%，多发生在40岁以上，男女之比2:1。 来源于肾小管上皮细胞，根据镜检分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化型细胞癌以透明细胞癌常见，瘤内富有血管，常有出血和坏死 声像图表现 肾轮廓改变：肾表面形态，可不变、不平、体积增大，局部隆起或失去正常形态 肾实质回声异常：实质内出现异常回声团块，肿物特点：圆形或椭圆形，边缘不光滑规整；有或无包膜，或包膜不完整；内部回声多变：有良好的球体感。病灶部的肾结构不清，内部回声有较多变化，23cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；45cm的中等肿瘤呈低回声区；巨大肿瘤内部呈不均匀回声区，呈强弱不等回声，可有钙化，或混合性回声（无、低、等和强回声均同时存在）；有坏死、出血或囊性变时呈无回声。小的肾癌边界清楚，大的肾癌边界欠清，常呈分叶状。 肾癌的彩色血流图有四种表现（1）抱球型 沿肿瘤周边彩色血流丰富；（2）仅肿瘤内部有上述星点状彩色血流；（3）丰富血流型 肿瘤内部血流丰富；（4）少血流型 肿瘤内部血流甚少。 肾窦回声受压变形，少数出现肾盂肾盏扩张积水。 肾周血管异常改变：可在肾静脉、下腔静脉形成癌栓：血管内低或等回声； 转移征象：脏器转移，淋巴结转移：呈低回声结节，多为椭圆型 诊断和鉴别诊断 首选，准确率93.5-97.1%，诊断肾癌主要通过超声诊断，小于1cm肿物不易显示，如超声诊断欠明确，可以做CT进一步检查。 无痛性血尿及肾区触及包块，并且有前述超声表现即可确诊，并可进行分期。 鉴别诊断：肾囊肿合并出血和感染与囊性肾癌鉴别，前者囊性肿物内的实质性回声内无血流，而囊性肾癌内实质内有血流信号 肾癌与肾盂癌往往很难鉴别 肾盂癌 肾盂肿瘤的发生率较肾实质肿瘤为低