神经外科重症患者的肠内营养共识.ppt

神经外科重症管理专家共识 2013版 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症患者 NICU 营养治疗管理解读 中华医学会神经外科学分会 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 目录 神经外科重症患者易发生营养不良 1 KrakauK etal BrainInj 2006Apr 20 4 345 67 2 PerelP Nutritionalsupportforhead injuredpatients CochraneDatabaseSystRev 2006Oct18 4 CD001530 营养不良严重影响患者预后 应及时给与营养支持 营养不良严重影响患者预后 神经外科重症管理专家共识 指出 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关 1 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 2 HuynhDetal CurrOpinGastroenterol 2013 29 2 208 15 3 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 4 KreymannKGetal ClinNutr 2006Apr 25 2 210 23 5 McClaveSA JPENJParenterEnteralNutr 2009May Jun 33 3 277 31 合理营养支持对NICU患者意义重大 危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 目录 神经外科肠内营养选择原则 NICU患者营养支持应遵循的原则 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法 营养评估 中国医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 人民卫生出版社 2006 NRS2002 营养风险筛查 NutritionalRiskScreening NRS营养状态评分表 中华医学会肠外肠内营养学分会 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 2011版 中华神经科杂志 2011 44 11 787 791 营养支持的途径 肠内营养 EN 通过喂养管经胃肠道途径 肠外营养 PN 通过外周或中心静脉途径 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 营养途径 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养 美国危重症患者营养支持及评估指南 指南推荐 肠内营养是营养支持的优选途径 1 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 2 McClaveSA JPENJParenterEnteralNutr 2009May Jun 33 3 277 31 3 K G Kreymann etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Intensivecare ClinicalNutrition 2006 25 210 223 营养途径 经胃肠道的营养补充符合生理需求 是优选的途径 B 2 3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养 欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南 肠内营养显著改善患者营养状态 GhafouriA etal MedJIslamRepubIran 2012Feb 26 1 7 11 不同营养方式患者的营养指标变化 对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天 与对照组相比 EN组显著改善患者营养状态 与对照组相比 P 0 041 与对照组相比 P 0 0001 肠内营养应该何时开始呢 欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养 国内外指南均推荐早期肠内营养 1 K G Kreymann etal ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Intensivecare ClinicalNutrition 2006 25 210 223 2 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 通常的早期肠内营养 EN 是指 进入ICU24h或48h内 并且血流动力学稳定 无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养 早期肠内营养可降低患者死亡率 PerelP Nutritionalsupportforhead injuredpatients CochraneDatabaseSystRev 2006Oct18 4 CD001530 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比 亚组 早期肠内营养 延迟肠内营养 风险比 风险比 早期肠内营养降低死亡风险 延迟肠内营养降低死亡风险 早期肠内营养显著降低患者不良结局比例 PerelP Nutritionalsupportforhead injuredpatients CochraneDatabaseSystRev 2006Oct18 4 CD001530 研究或亚组 早期肠内营养 延迟肠内营养 风险比 风险比 权重 早期肠内营养降低不良结局风险 延迟肠内营养降低不良结局风险 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比 不良结局包括死亡 感染 残疾及延长住院及恢复时间 早期肠内营养可显著降低感染风险 LewisSJetal BMJ 2001Oct6 323 7316 773 6 早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复 LewisSJetal BMJ 2001Oct6 323 7316 773 6 延迟肠内营养风险基线 1 如何选择适合患者的营养配方 肠内营养营养制剂的能量供给 对于存在应激高血糖的患者 需要低糖比例 高脂肪比例 高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2 1 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 2 EliaM etal DiabetesCare 2005 28 9 2267 2279 能量供给目标 重症患者应激期可采用20 25Kal kg 1 d 1作为能量供应目标1 重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能 ReintamBlaserA et IntensiveCareMed 2012 38 384 394 反复尝试及调整肠内营养 避免早期肠外营养 是改善重症患者胃肠道功能的关键 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方 级证据 营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症 1 中华医学会肠外肠内营养学分会 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 2011版 中华神经科杂志 2011 44 11 787 791 2 中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中国糖尿病医学营养治疗指南 2010 糖尿病适用型肠内营养制剂的特点 低碳水化合物 高MUFA的伊力佳是适合高血糖患者的肠内营养制剂 1 SchwingshacklL AnnNutrMetab2012 60 33 34 4 中国糖尿病医学营养治疗指南 2010 2 ADA NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes DiabetesCare 2008 31 1 61 78 3 ADA DiabetesNutritionRecommendationsforHealthCareInstitutions DiabetesCare 2004 27 1 55 57 严格控制血糖对重症患者意义重大 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养管饲途径的选择与管饲速度的管理 合理的输注方式是保证肠内营养安全有效的基本条件 中国医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 人民卫生出版社 2006 管饲途径的选择原则 尽量减少对患者损害 患者舒适和有利于长期带管 满足肠内营养的需要 置管方式尽量简单 方便 肠内营养输注管道选择 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779危重病人营养支持指导意见 2006 推荐意见1 短期 4周 肠内营养患者首选NGT 鼻胃管 喂养 A级推荐 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT 鼻肠管 喂养 A级推荐 长期 4周 肠内营养患者在有条件情况下 选择PEG 经皮内镜下胃造瘘术 喂养 A级推荐 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级推荐 2 营养制剂输注速度 营养支持速度 胃肠营养时首日输入速度20 50ml h次日后可调至80 100ml h有条件可用输液泵控制速度根据具体情况进行调整 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 加强监测及时调整营养支持方案 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 营养支持的监测及调整 监测营养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应 如呕吐 腹泻 感染等 决定是否需要调整营养支持方案 达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应 目录 NICU患者肠内营养还需关注的问题 胃肠道耐受性好 助力神经功能恢复 M1 M2 M3 营养治疗的护理要点 营养治疗的同时要注重护理的规范 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 管道的维护 保证营养液的温度 体位及管道的留置 床头抬高至少30 避免压疮的发生留置胃管时应在测量的基础上多插入7 10cm 建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵 留置管道时和喂养前应检查管道位置 定时检查是否移位 防止误吸建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次 每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道护理操作中应注意无菌原则 防止护理操作中的污染 喂养器具应24h更换1次 营养治疗的护理要点如下 NICU患者肠内营养还需关注的问题 胃肠道耐受性好 助力神经功能恢复 M1 M2 M3 营养治疗的护理要点 NICU患者局部脑组织缺血 缺氧可进一步导致神经损害 1 KataokaK etal NeurosciRes 1998Oct 32 2 103 17 2 NakayamaR etal Anesthesiology 2002Mar 96 3 705 10 3 KontosHA etal Stroke 2001Nov 32 11 2712 6 4 AlthausJS etal MolChemNeuropathol 1993Oct 20 2 147 62 5 BatesB etal NeurobiolDis 2002Feb 9 1 24 37 大脑损伤后能量需求增加 脑氧代谢率加速 脑供氧与脑耗氧出现不平衡 局部脑组织发生缺血 缺氧 进而对患者的神经细胞产生损害 其主要机制如下 产生兴奋性氨基酸 EAA 产生大量自由基 介导的大量Na Cl 及H2O的内流 造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体 介导Ca2 大量内流 导致细胞内Ca2 超载 蛋白酶活性异常 神经元细胞骨架 微管和微丝等 破坏 导致神经元结构和功能的严重变化 改变血管的反应性 损伤血管内皮细胞 破坏血脑屏障细胞膜 细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应 磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na Ca以及大分子物质通透性增加 细胞毒性水肿线粒体呼吸功能 能量生成障碍 溶酶体裂解 促使神经元细胞自溶 牛磺酸可保护患者神经系统 牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸 并有如下作用 KumariN etal TaurineandItsNeuroprotectiveRole AdvExpMedBiol 2013 775 19 27 牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载 在一定范围内保护神经细胞 保护神经 牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化 拮抗细胞内氧化损伤 抗氧化 调节渗透压 维持细胞膜的完整性 调节渗透压 保护遗传物质以防损伤 增加DNA修复能力 保护遗传物质 左旋肉碱也可保护患者神经系统 1 王涛等 乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病 河北医药 2012 34 21 3309 3311 2 MartinE RosenthalRE FiskumG Pyruvatedehydrogenasecomplex Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress JNeuroseiRe8 20 79 240 247 左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统 刺激脑有氧能量代谢 减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚 改善线粒体能量代谢实现神经保护作用 将过量的乳酸转移出细胞 减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变 增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂 促进细胞膜磷脂的更新和修复 发挥膜稳定和细胞保护作用 减轻细胞氧化应激损伤 对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用 减轻细胞兴奋毒性作用 危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下降 1 中华医学会神经外科学分会 神经外科重症管理专家共识 中华医学杂志 2013 93 23 1765 1779 2 PaauwJD etal AmJClinNutr 1990 52 657 60 3 KhanL etal ClinicaChimicaActa 1977 75 163 166 牛磺酸研究为腹部手术外营养患者 肉碱研究为严重营养不良患者 为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降 1 PaauwJD etal AmJClinNutr 1990 52 657 60 2 KhanL etal ClinicaChimicaActa 1977 75 163 166 肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况 各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表 目前市场上的肠内营养制剂中 佳维体 及伊力佳 含有牛磺酸及左旋肉碱的成分 可有效保护神经系统 NICU患者肠内营养还需关注的问题 胃肠道耐受性好 助力神经功能恢复 M1 M2 M3 营养治疗的护理要点 高耐受 低风险 利于患者胃肠道功能修复 是EN制剂的 最佳选择 临床研究及观察表明 下列营养元素或可有助于EN制剂修复危重患者的胃肠道功能 提高耐受性 改善患者预后 优选肠内营养制剂 修复胃肠功能 改善患者预后 中链甘油三酯 MCT 确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收 不增加肠道负担 左旋肉碱促进游离脂肪酸的氧化 降低脂肪浓度 防止脂肪泻 牛磺酸与胆汁酸结合形成牛黄胆酸 促进肠道细胞增殖 低聚果糖 FOS 保持肠内菌群平衡 维持肠道生物屏障 膳食纤维促进肠道蠕动 提供能量 维持肠道正常增殖分化 助修复 高耐受 临床研究及观察表明 添加膳食纤维 低聚果糖 FOS 中链甘油三酯 MCT 可提高EN制剂胃肠道耐受性应选择不含乳糖的EN制剂 避免患者乳糖不耐受 关注患者胃肠道耐受性 合理选择肠内营养制剂 膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐 乙酸盐 丙酸盐等 是结肠上皮细胞的主要能量来源 维持正常的细胞增殖与分化膳食纤维可促进肠道的正常蠕动 减少腹泻与便秘 膳食纤维可调节肠道功能 防止腹泻与便秘 1 EliaM AlimentPharmacolTher 2008Jan15 27 2 120 45 2 AbbyKlosterbuer BS RD NutrClinPract 2011Oct 26 5 625 35 专利Nutraflora FOS有助于肠道益生菌生长 形成生物屏障 阻止致病菌或条件致病菌异常增殖 促进肠黏膜修复专利Nutraflora FOS能抑制艰难梭菌生长 减少感染性腹泻的发生 低聚果糖 FOS 保持肠内菌群平衡 提高耐受性 KevinWhelan FructooligosaccharidesandFiberPartiallyPreventtheAlterationsinFecalMicrobiotaandShort ChainFattyAcidConcentrationsCausedbyStandardEnteralFormulainHealthyHumans JNutr 2005Aug 135 8 1896 902 FOS可促进双歧杆菌生长 P 0 038 FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长 甘油三酯 1 任峰等 中国现代药物应用 2009 3 8 132 2 WangX etal DiabetesCare 2004Jan 27Suppl1 S55 7 3 范新等 实用临床医药杂志 2006 10 1 62 64 4 陈传希 中国实用外科杂志 2010 30 11 923 926 中链甘油三酯 MCT 的代谢特点 MCT在胃和十二指肠内被脂肪酶分解成甘油和中链脂肪酸 MCFA 有较好的水溶性在小肠内可不经胆汁乳化其水解速率是LCT的6倍 而后在小肠粘膜上皮细胞以甘油和MCFA的形式吸收 直接通过小肠毛细血管进入门静脉 然后快速转移到肝内MCT对胃肠道的影响不同于LCT抑制胃排空作用 十二指肠 胃反馈抑制作用 较弱 但刺激胆囊收缩素释放的作用较LCT更强 刺激胰腺分泌的作用与LCT相同 刘燕萍等 肠内肠外营养 2001 8 1 54 59 MCT确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收 不增加肠道负担 牛磺酸促进肠粘膜增殖 调节肠粘膜生长及修复 PerroneEE LiuL et JSurgRes 2012Nov 178