呼吸系统疾病总论.ppt

呼吸系统疾病总论 1 发病率 死亡率高2 多病种变化3 各种诊疗技术不断提高4 专科护理迅速发展 感染 慢阻肺 MT 弥漫性间质纤维化日趋增多 呼吸康复 医疗基础理论和技术尚待深入研究 疾病预防 维护和恢复肺功能 提高生命质量 呼吸系统疾病分类 感染性疾病 支气管炎 急慢性 肺炎支气管扩张 肺脓肿 阻塞性肺部疾病 慢支 肺气肿 哮喘 支气管扩张 传染性疾病 肺结核 肿瘤 原发性支气管肺癌 肺淋巴肉瘤 职业病 尘肺 功能障碍 呼吸衰竭 肺间质性疾病 弥漫性肺间质纤维化 呼吸系统的功能 防御免疫 非特异防御特异性防御 代谢功能 内分泌功能 主要功能气体交换 次要功能 呼吸系统的结构与功能 解剖结构特点功能 上呼吸道 鼻腔 鼻毛 鼻窦黏膜 毛细血管网咽喉 会厌 声带 气体通道 过滤 保湿 加温 嗅觉加温 湿润反射 发音 呼吸道 下呼吸道 解剖结构特点功能 呼吸道 气管 支气管树的结构 传导性气道 气体交换性气道 特点 呼吸道逐级分支直径逐渐变小 总截面积增大 气体流速减慢 第六级以下细支气管直径约 2mm 称小气道 小气道阻力占总气道阻力 20 肺动静脉 低阻 低压 高容 支气管动脉 解剖结构特点功能 肺血管 功能血管营养血管 密闭的腔 呈负压少量液体 有利于胸廓的扩张和通气起润滑作用 胸膜 6 肺的通气和换气功能 主要功能 外呼吸 肺呼吸 血液与气体的运输 内呼吸 组织呼吸 2 肺通气 每分钟通气量 MV VT f指每分钟进入或排出呼吸器官的总通气量肺泡通气量 VA VT VD f指在吸气时进入肺泡进行气体交换的气量 又称有效通气量 3 呼吸运动调节在呼吸中枢 感受器和效应器的共同作用下完成 中枢性调节大脑皮层控制神经的控制反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射化学性调节通过动脉血或脑脊液中O2 CO2和H 水平的变化反射性调节 7 防御功能 次要功能 1 防御免疫 非特异防御 物理清除 纤毛运载 肺泡清除 肺循环过滤 体液因子 是前列腺素E F合成 释放 代谢 灭活的场所之一 使血管紧张素 在肺内转换为 生物活性物质的释放和灭活其次 调节和维持水 电解质 酸碱平衡 2 代谢功能 内分泌功能 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 呼吸系统疾病常见的症状 1 咳嗽与咳痰清理呼吸道无效2 肺源性呼吸困难气体交换受损3 咯血有窒息的危险4 胸痛 呼吸系统疾病常见的护理诊断1 清理呼吸道无效2 体温过高3 低效性呼吸型态4 气体交换受损5 活动无耐力6 知识缺乏7 焦虑 8 疼痛9 语言沟通障碍10 睡眠型态紊乱11 营养失调12 家庭应对无效13 意识障碍14 潜在并发症15 有窒息的危险 一 咳嗽与咳痰1 护理评估病史 体征 实验室2 主要护理诊断清理呼吸道无效与咳嗽无力 痰液粘稠 意识障碍等有关3 目标病人的痰液变稀 容易咳出气道维持通畅 分泌物潴留减少或清除病人或家属能正确进行物理治疗 4 护理措施一 清理呼吸道无效1 环境2 水和营养3 病情观察4 促进痰液引流深呼吸有效咳嗽湿化和雾化疗法胸部叩击体位引流机械吸痰5 用药护理 物理治疗 1 环境保持舒适 洁静 室温维持在18 20度 湿度维持在50 60 为宜 2 水和营养物质的补充饮水量 1500ml 日 增加蛋白质和维生素 尤其是VitC及VitE的摄入 3 病情观察咳嗽的性质 发生或持续时间 程度 音色等 咳痰的颜色 量 性质 气味 以及正确收集痰标本 4 促进有效排痰 胸部物理治疗 CPT 利用机械的力量使呼吸道内分泌物松动并排出体外 深呼吸有效咳嗽胸部叩击体位引流机械吸引 1 深呼吸有效咳嗽 坐位或半卧位 缓慢深呼吸数次 吸气终了屏气片刻 进行2 3次短促有力咳嗽 咳嗽时腹肌收缩 或用手按压上腹部 每2 4h进行1次 2 胸部叩击方法 取坐位或侧卧位手指摒拢呈扶碗状 迅速而规律地叩击 从下往上 自外而内叩击同时鼓励病人作深呼吸有效咳嗽 背部叩击 时间 每次叩击5 15min每一肺叶反复叩击1 3min餐后2小时至餐前半小时完成 操作前 向病人作简要说明 取得病人理解与配合 应作肺部听诊 操作中 要注意病人的反应 操作后 询问病人的感受 做好口腔护理观察咳嗽 排痰情况复查肺部呼吸音及罗音变化 注意事项 禁忌 咯血 心血管功能状况不稳定 未经引流气胸 肋骨骨折及有病理性骨折史者 避免在骨骼突起部位进行 预防直接叩击胸壁引起皮肤发红 宜用单层薄布保护皮肤 叩击时要避开纽扣 拉练等 叩击力量要适中 以不使病人感到疼痛为宜 3 体位引流原理 利用重力使肺 支气管内分泌物顺支气管排出体外 指征 有大量脓痰者禁忌 明显呼吸困难 意识障碍 紫绀 严重心血管疾病 近期有大咯血 方法 确定部位 体位餐前进行 次 日 持续 min 次 加强效果 雾化吸入 有效咳嗽 胸部叩击 应有护士或家人陪同 4 机械吸引指征 咳嗽反射减弱或消失者意识不清分泌物粘稠无力咯出者途径 经鼻腔 气管插管气管切开 二 肺源性呼吸困难护理评估相关病史及特点 严重程度 对人体功能影响 诊断 护理和治疗经过 主要护理诊断气体交换受损目标病人呼吸困难减轻 护理措施1 环境2 饮食护理3 心理护理4 保持呼吸道通畅 增加通气量深而慢的呼吸缩唇 腹式呼吸痰液引流5 用药护理6 氧疗和机械通气 三 咯血相关病史及特点 严重程度 诊断 护理和治疗经过 焦虑 恐惧 有窒息的危险病人紧张心情放松 咯血期间不发生窒息 或一旦发生能及时发现 护理评估 主要护理诊断 目标 1 病情观察2 合适体位3 止血措施4 心理护理5 抢救物品准备6 出现窒息立即采取急救护理 护理措施 支气管哮喘的护理进展 复旦大学护理学院王蓓玲 定义 支气管哮喘 简称哮喘 是一种以肥大细胞反应 嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性炎症性疾病 临床表现为突然的 反复发作性的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽症状 流行病学 哮喘是发达国家中发展最快 受累人群最多的医护问题之一 其患病率和死亡率均一直上升 各国发病率1 13 不等 亚洲国家 5 左右全世界哮喘患者 1 6亿人 我国发病率1 4 40 有家属史 发病机制示意图 哮喘病的特点 起病急 病情变化快 可在几分钟内突然发作 甚至危及生命 与外界环境和心理因素有关 正确积极的护理措施可以避免哮喘发作 促进哮喘发作的恢复 也是哮喘治疗中不可缺少的一部分 WHO关于哮喘长期系统管理计划 6部分 第一部分教育 一 病人教育在疾病防治中的作用 病人教育是指医务人员和健康教育工作者给病人和病人家属传授相关疾病的基本机理和防治知识 使病人由被动治疗转为积极参与治疗 达到更好的治疗效果 提高病人的生活质量 减少发病和死亡的目的 病人教育是哮喘现代治疗的重要内容之一 在疾病诊断之后就开始 并贯穿在疾病治疗 护理的全过程中 所有医务工作者都应参与病人教育 二 哮喘病人教育的重要性 支气管哮喘是一种需要长期治疗的慢性气道炎性疾病 单纯依靠医院和医生难以有效控制病情 任何一种治疗措施都需要取得病人的配合 忽视缓解期治疗 临时抱佛脚 仅在哮喘发作时才治疗 易导致严重发作 久而久之发展成肺气肿 肺心病 呼吸衰竭 在英国和威尔士近年的一项哮喘死亡原因调查中证实 在每年死于哮喘的1000余人中 相当一部分是可以避免的 其原因 1 临床医务人员对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识 2 病人对自己病情估计和认识不足导致治疗不足 3 病人滥用药物导致剂量过大 4 病人不能正确掌握用药技术 上述因素中 后三项完全可通过对病人的教育而解决 尽快地对病人进行教育 使病人尽快地建立起一套完整的自我管理体系 包括自我评价 自我预防 自我治疗 非常重要 三 教育方式和对象 1 方式最常用和较好的方式是举办哮喘病人学习班的 采用讲解 咨询 座谈会 看幻灯 看录像 听录音的形式 家庭访视 通过各种学会组织教育活动 变态反应学会 哮喘学会和呼吸学会 文学宣教如报刊 杂志 科普丛书 黑板报 通过新闻媒介如电视 广播 计算机网络 社区健康教育机构等开展哮喘病人教育 对儿童通过举办哮喘夏令营或野营等寓教于乐的方式进行教育 把有关哮喘的知识编制成家教小册子 分发给病人 让病人可随时利用时间阅读 这种小册子既要通俗易懂 又要有一定深度 既要全面又要重点突出 以进一步帮助哮喘病人了解有关哮喘的多方面的知识 2 对象病人和患者家属 必要时也可以邀请学生的老师 保姆参加 教育者应由具有丰富哮喘知识的医生或护士担任 三 教育方式和对象 四 教育内容 理解什么是哮喘理解哮喘的发病机理 气道炎症和气道高反应性间的关系 1 气道炎症气道炎症是一种变态反应性炎症 大多是由吸入性变应原引起的 2 气道高反应性在气道炎症的哮喘病人 气道对各种刺激的反应性增高 在受到对正常人无反应的刺激时就会产生保护性支气管收缩反应 出现哮喘症状 3 了解哮喘的特点 支气管哮喘是多种病因引起的 哮喘的本质是气道炎症 哮喘的特征是气道高反应性和支气管痉挛 临床表现为突然的 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷和咳嗽 气道阻塞是可逆性的 可自行缓解或用药后缓解 四 教育内容 4 了解致敏因素和激发因素可引起或加重气道炎症 诱发哮喘的物质 称为致敏因素或诱发因素 包括吸入 食入 接触等 吸入性变应原是目前最重要的气道炎症和气道高反应性的诱发因素 有室内 室外 和职业致敏物质 四 教育内容 室内变应原 室尘螨 动物变应原 蟑螂变应原和真菌 室外变应原 花粉和真菌 主要花粉来源于树木 牧草和杂草花粉 而不是观赏花的花粉 霉菌和酵母也是室外的气传变应原 职业性致敏物质发生在一些接触动物皮屑和尿蛋白 植物蛋白 无机和有机化学物质的制造 管理 运输和使用等行业 四 教育内容 激发因素 可发生支气管痉挛和哮喘症状 但不引起气道炎症的刺激 称为激发因素 它们激发的气道梗阻和哮喘症状的严重程度和病人的气道反应性和气道炎症的程度相关 激发因素包括运动 冷空气 吸烟 大笑 情绪波动和一般浓度的吸人性刺激物质 四 教育内容 5 理解缓解期治疗的重要性要让病人熟悉哮喘药物治疗方法 让病人掌握用药的时间 频率 用药技术等 认识吸入治疗是主要的给要方式 知道哮喘治疗的药物种类抑制气道变应性炎症糖皮质激素缓解支气管平滑肌痉挛 2肾上腺素受体激动剂茶碱类抗胆碱药炎症介质拮抗剂 四 教育内容 四 教育内容 药物制剂糖浆 片剂 速效 长效和缓释 定量吸入器 干粉吸入器 雾化溶液等还应让病人了解哮喘急性发作的先兆 用药时机 何时求医 第二部分避免诱因 一 居室的安排 一 保持空气洁净哮喘病人由于气道炎症导致的气道高反应性 对正常人 无明显影响 的各种刺激物则可导致哮喘病人气道阻塞 所以室内应保持空气新鲜 流通 无刺激性气味 二 避免过敏原的存在 1 室内物品应简单 不铺地毯 不放花草 2 避免使用陈旧被褥 3 不用羽绒 丝制品 4 湿式扫除 最好使用吸尘器以免扫地和整理床铺时室内尘土飞扬 5 空气流通 降低湿度 抑制室内螨的繁殖和霉菌的生长 6 有条件者定期洒杀螨剂 三 保持室温 室内温暖 干燥 因哮喘患者对冷空气刺激较敏感 易导致气道收缩 哮喘发作 四 必备物品1 床边备有 2受体激动剂类气雾剂 如喘康速或喘乐宁 2 备有配套使用的雾化吸入装置 3 病室内备有氧气瓶 以便发作时应急使用 4 峰速仪及记录表也是必备物品 四 病室的安排 1 同一病室不宜同时居住多个哮喘病人 因为哮喘病的发作常与精神因素有一定关系 2 不宜将病情较重 发作较频繁的哮喘病人安排在大房间内 由于哮喘病常在夜间发作 要避免妨碍他人 3 让一些与医务人员配合较好 病情控制较成功的哮喘病人现身说法 教育那些病情未控制 缺乏信心的哮喘病员 可有意识地把他们安排在一个病室内 二 饮食护理 约20 的成年人和50 的哮喘患儿可因不适当的饮食而激发或加重哮喘 这类食物种类很多 因人而异 其中以牛奶 蛋类 花生 芝麻及鱼类等为常见 护理人员应指导患者找出与哮喘发作有关的食物 选择地 忌嘴 不必过分强调 忌嘴 以免造成营养不良 抵抗力低下 饮食要清淡 易于消化 过饱 太甜 太咸 过于油腻等都不利于病情控制 胃 食道反流的哮喘病人晚餐不宜过迟 应避免进食过多 进食后至少3小时方可睡觉 哮喘病人不宜进食具有刺激性的食物如辣椒 大蒜 洋葱 薄荷等 不宜饮用具有刺激性的饮料如浓茶 酒 咖啡 可口可乐等 许多食物添加剂如亚硝酸盐及加入到桔子汁和汽水内的酒石黄等 可能诱发部分患者的哮喘发作 三 心理护理 一 心理因素与哮喘 目前认为哮喘属心身性疾病范畴 即精神因素在疾病的发生 演变过程中起着重要的作用 医学心理学研究的结果提示哮喘患者的性格特征是以自我为中心 依赖性较大 希望别人同情 过分要求别人爱护 照顾和注意 幼稚 情绪不稳定 过于敏感 欲望过高 性格内向 郁闷 自卑 暗示性高 如 1 精神刺激诱发哮喘 2 看到其他患者发病 自己也会发生哮喘 3 条件反射性 某些患者以前对花粉过敏 以后即使看到人造纸花也会发生哮喘 有的患者对DDV过敏 看到别人拿喷雾器就会过敏 4 还有些患者总希望能引起家人或医务人员的同情和注意 当无家人或医务人员在身边时 可以下床活动 也能平卧 一旦家属来探望 或医务人员来巡视便气喘加重 但等家属 医务人员离开后哮喘可很快缓解 二 心理方面的护理 哮喘的治疗和护理除进行躯体治疗和生活护理外 还应针对其精神因素 情绪异常进行心理治疗 培养良好的情绪和战胜疾病的信心 是哮喘心理治疗和护理工作的重要内容 二 心理方面的护理 1 了解病人躯体症状的发生发展过程 还应了解工作学习情况 家庭生活情况 经济状况等 2 训练哮喘患者使其逐渐学会放松疗法 去掉不良的精神刺激 3 通过暗示 说服 示范 解释让患者学会转移自己的注意力 4 高度同情 体谅患者的痛苦 尤其是对于那些长期慢性哮喘治疗效果不佳的患者更应关心和体谅 并向其家属 同事进行宣传 让大家一起来关心 同情患者 帮助患者努力适应社会环境 改善人际关系 第三部分评价和监护 一 哮喘病人的病情观察 1 认识哮喘发作的先兆症状如咽痒 流泪 流涕 喷嚏 胸部闷胀 干咳等 若出现上述症状 立即通知医生并协助处理 终止发作 2 密切观察有无并发症发生如自发性气胸 脱水 酸中毒 肺不张 呼吸衰竭 3 观察药物不良反应应用茶碱类药物时 注意观察有无恶心 呕吐 心律失常及中枢兴奋等副作用 应用 2激动剂时注意心律 心率变化 骨骼肌震颤情况 4 观察生命体征密切观察血压 脉搏 呼吸 神志等变化 及时采血作动脉血气分析 掌握病情进展情况 危重住院 二 自我评价病情 哮喘病情是多变的 通过症状和临床体征的评估确定哮喘的严重度 非急性发作期 间歇 轻度 中度或重度 急性发作期 轻 中 重或危重 应用便携式峰流速仪 PEF 测量可以提供更有价值的客观资料 哮喘的治疗可采取阶梯式的方式来进行 当哮喘严重程度加重时 治疗也随之增加 升级 当哮喘被持续控制得较好时 治疗就减少 降级 三 使用峰流速仪 定义 峰流速 PEF 是指吸气至肺总量位后用力呼气时的最快速率 优点 峰流速仪很小 便于携带 使用方便 价格便宜 它不仅可以用于医院和门诊 也可以用于家庭和医务室 作用 帮助诊断哮喘 评估严重度和评价疗效 预防作用 峰流速仪更可作为一个早期警报系统 因为病人的PEF变化可能在出现症状前几小时已出现变化 使能有足够的时间采取行动预防发作 正确使用峰流速仪的基本步骤 1 在峰流速仪上可安装一次性处理口器 2 站立位 水平手持峰流速仪 将油标放在刻度的最低位 3 深吸气 嘴唇包住口器 尽可能用力呼气 4 记录结果 5 重复二次 选择2次中高的一次数值 用病人的峰流速值与正常预计值比较 PEF低于预计值80 提示气道狭窄和气流受阻 四 评价吸入技术 一摇 二呼 三吸 四屏气 示范正确的吸药技术并让病人反复练习 直至病人能正确使用吸入器 基本步骤 1 取下盖帽并摇晃吸入器 2 缓慢且平稳地呼气 3 将吸入器放入口中 如用储雾器 将口器放入口中 4 下按药瓶以释放出一次吸入剂量的药物 同时尽可能同步持续吸气 5 屏气10秒钟 6 然后缓慢且平稳地呼气 病人使用吸入器最常见的错误是吸气太快而不能与他们气雾剂释放药物相同步 第四部分建立个人挡案 意义 对病情演变进行动态监测 摸索发病规律 在家中自我管理和调整治疗方案 有利于医生判断病情演变和治疗效果 记录 哮喘日记 完整的 哮喘日记 应包括 一 症状1 夜间睡眠情况分4级 良好 因喘而觉醒一次 因喘而觉醒二次或以上 大部分时间失眠2 白天哮喘分4级 无发作 发作1 2小时 经常发作 严重发作 二 最大呼气流速每天记录上下午各一次 一般在清晨6点和傍晚6点测定 三 用药情况各种药物24小时的用量四 诱发因素吸入物 饮食 气温 劳累 呼吸道感染等 第五部分急性发作处理方案和长期管理用药计划 一 明确哮喘治疗目标 病人和家属必须明确哮喘治疗目标 哮喘分度是人为的 它们之间没有明显的界限 治疗药物也要因人而异 选择适合自己病情的治疗方法 大体的治疗目标如下 1 尽量减少和减轻哮喘急性加剧 一段时间内不出现急性加剧情况 2 尽量减轻或消除慢性哮喘症状 避免形成不可逆的慢性阻塞性肺病 3 恢复和维持正常活动能力 提高生命质量 二 因人而异 个体化的治疗原则 1 轻度哮喘 1 轻度间断性哮喘 间断喘症状 每周 1次 有短暂的哮喘发作 数小时到数日 夜间哮喘症状每月 2次 在发作间隔期没有症状和肺功能异常 PEF或FEV 80 预计值 昼夜变异 20 治疗 吸入短效的 2兴奋剂控制症状 根据严重程度 口服皮质类固醇 2 轻度持续性哮喘 治疗前每周症状 1次但每天2次 PEF或FEVt 80 预计值 昼夜变异在20 一30 治疗 长效支气管扩张剂 抗炎药物 尤其是夜间症状 2 中度持续性哮喘治疗前每天有症状 哮喘发作影响活动和睡眠 夜间症状每周 1次 每日应用吸入型短效 2兴奋剂 PEF或FEV在预计值的60 一80 之间 昼夜变异 30 治疗 吸入型皮质类固醇长效支气管扩张剂 3 重度持续性哮喘治疗前有持续的哮喘症状 频繁的哮喘发作 夜间症状每周 1次 哮喘症状限制体力活动 PEF或FEV 60 预计值 昼夜变异大于30 每日需要应用多种哮喘控制药物 长期的大剂量吸入型皮质类固醇 长效支气管扩张剂或口服皮质类固醇 三 掌握到医院急诊就诊的指征 在家中的自我治疗能力是有限度的 当出现以下症状和体征时 应立即到急诊就诊 1 趾甲和指甲的甲床和口唇紫绀 2 呼吸 行走和说话困难 3 颈部和肋间肌凹陷 鼻翼扇动 4 应用药物控制支气管哮喘无效或加重 5 治疗后呼气峰流速值直线下降或降到预计值的50 以下 第六部分规律随访 定期和不定期的随访和联系 1 可保证长期防治计划的贯彻执行 2 是哮喘长期防治成败的关键 哮喘病人出院护嘱 经治疗症状好转或消失的患者在出院前可给一份详细的出院指导供他们使用 同志经过我们共同努力 您的哮喘得到了较好的控制 您很快就要出院回到家中 开始与正常人一样生活 工作和学习 为了进一步巩固疗效 使病情得到长期的缓解和稳定 谨提出以下忠告和建议 根据病人具体情况 供您参考 1 避免诱因2 监测病情3 用药4 住院的时间是短暂的 但来日方长 哮喘病的家庭预防和治疗更为重要 希望您严格执行医嘱 愿今后继续保持联系 假如今后遇到与哮喘有关的任何问题需要我们的帮助 可随时打电话来咨询 我们愿意提供必要的帮助 电话 XXXXXXXX XXX病区护士 祝您健康 幸福 快乐 谢谢 肺癌介入治疗和护理 复旦大学护理学院王蓓玲 概述原发性支气管肺癌 简称肺癌 是肺部最常见的原发性恶性肿瘤 近10年来世界肺癌的发病率占全部恶性肿瘤的10 4 死亡率居男性恶性肿瘤的首位 女性位居第2 3 已成为人类癌症死亡的主要原因 肺癌起病隐匿 临床发现的病例约2 3失去了手术的机会 虽经积极治疗效果亦逊 近年来 在肺癌早期诊断 多学科综合治疗方面取得了较大进展 但5年平均生存率仍在13 左右 近年 介入技术在肺癌的诊治中得到广泛应用 取得了显著临床效果 为肺癌早期诊断和有效治疗开辟了新的途径 一 手术治疗 二 化学治疗 三 放射治疗 四 局部治疗 介入治疗 五 生物缓解调解剂 六 中医药治疗 肺癌的综合治疗方法 什么是介入诊疗学 通过介入诊疗技术在X线 超声波 内镜等监视或直视下将导管 针等器械插入脏器 达到对疾病的诊断和治疗的目的 介入放射学 以放射技术为导向 通过穿刺取得组织学 细胞学 细菌学等材料 以明确疾病的诊断 同时应用放射诊断学的有关器械 技术和方法 达到对疾病的治疗目的 介入性超声诊治技术 是在B超导向定位下进行穿刺活检 并在穿刺基础上注射药物进行治疗 介入性气道内镜技术 是以内镜作为介入工具深入脏器对呼吸系统疾患和胸膜疾患进行有创治疗和诊断的技术 介入性肺病学技术一 经气道的气道内镜介入技术1 气道硬质气管镜技术2 经支气管针吸活检3 自体荧光纤维支气管镜技术4 气道内冷冻和电灼5 气道内超声6 气道内支架置入7 气道内消融技术 电热 微波 激光 射频 8 气道内微小球囊置入术9 气道腔内后装放射治疗10 光动力学治疗 二 通过内科胸腔镜进行的诊疗技术 三 通过血管导管介入技术经支气管动脉栓塞经支气管动脉灌注化疗2 血管滤网置入3 CT引导下经皮肺穿刺活检技术 介入治疗的适应证 1 气管支气管内原发与转移性恶性肿瘤无条件手术的大气道恶性肿瘤伴气道狭窄和阻塞拒绝手术治疗者手术 放疗后局部残留或复发的小肿瘤不能坚持化疗或化学治疗效果不明显者高龄 体弱 有心肝 肾功能不全 中风 糖尿病等并发症者 介入术前护理1 心理护理向病人耐心细致地说明检查操作的目的 意义 安全性以及配合检查的有关事项 就术中可能出现的问题与患者进行沟通 消除紧张 恐惧心理 必要时适量应用镇静安神药 2 术前护理准备评估患者的一般情况 是否能耐受操作 如 心血管功能 呼吸功能进行必要的血常规 出凝血时间 肝功及心电图检查 术前禁食6h确认患者取出义齿进行表面麻醉 留置静脉通道 介入术中护理1 严密观察生命体征的变化和患者反应 及时把信息反馈给操作者 2 做好一切抢救准备 能及时有效地协助处理各种突发情况 气道痉挛 血管迷走反射 出血 呼吸心跳停止 3 正确协助钳取和处理标本等 介入术后护理1 术后禁食 水2 3h 防止误吸 少讲话 适当休息 使声带功能尽快恢复 保持呼吸道通畅 2 观察生命体征变化 及时发现肺水肿 咯血 发热等并发症 3 嘱患者将痰液咳出 防止窒息 4 对年老体弱患者 术后给予高浓度吸氧1 2h后改用低流量吸氧或撤除 5 加强营养 提高机体免疫力 预防上呼吸道感染 酌情使用肺炎球菌疫苗和免疫调节剂 气道内激光消融技术 一 激光治疗气道内病变的原理 激光治疗内腔肿瘤主要是利用激光的热效应 使受照射组织出现凝固 气化或碳化而达到消除病变的目的 激光治疗组织学变化与内镜所见温度 组织学变化内镜所见43 48细胞死亡 水肿 局部充血 水肿内皮损伤和血管扩张55 60蛋白凝固组织灼伤 呈灰棕色血液呈黑色80变性胶原纤维挛缩 血管收缩组织皱缩100组织水沸腾组织气化 产生 210脱水组织燃烧组织碳化 燃烧或气化 1 气管 支气管腔外压迫性狭窄消融治疗会造成气管 支气管壁穿孔 2 气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下浸润3 气道完全闭塞治疗棘手 如阻塞远端肺组织丧失气体交换能力 则消融治疗已无必要 二 禁忌证 4 肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管长期接受广泛性放疗的肺癌者 易发生气管壁扭曲 软化 消融治疗时易致穿孔 5 肺上叶病变该位置接近大血管 不慎易致大出血 6 小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变7 有出血倾向 电解质紊乱 低血压状态 严重感染等 三 注意事项 1 激光烧灼时尽量不同时吸氧 以免发生氧燃烧 若需吸氧 吸氧浓度应低于40 2 激光为一种姑息性治疗 宜和其他方法如气道内支架 放疗 化疗等相结合 以达到更理想的远期疗效 3 严格掌握激光的适应证对恶性肿瘤广泛粘膜下浸润 外压性狭窄等病变效果不佳 四 并发症及护理 激光治疗比较安全 并发症少 文献报道约为6 5 主要有 一 低氧血症1 立即停止治疗 吸氧或加大吸氧浓度 及时清除气道内坏死组织及分泌物 必要时行机械通气 2 术后早期加强护理及气道湿化 术后2天内再次行纤支镜检查清除气道内坏死组织及分泌物 二 大出血1 立即停止激光治疗2 即取患侧卧位 及时清除健侧血液 3 用冰盐水冲洗 气道内注入肾上腺素或凝血酶 并配合静脉应用垂体后叶素治疗 4 若出血不止 找到出血部位后 可用激光直接照射止血 或通过纤支镜置入双腔球囊导管压迫止血 三 气胸少量气胸无须特殊处理 严重时须抽气或胸腔引流 五 纵隔气肿与气道穿孔及气胸有关 六 氧燃烧1 使用硬镜时 降低吸氧浓度或不吸氧2 一旦出现氧燃烧 应立即撤离纤支镜 光导纤维及呼吸机 以免损坏纤支镜及呼吸机 七 心血管系统并发症有心梗 心动过缓 心脏停搏等 此类并发症很难预防 通过心电监护及时发现 小结 激光技术在国内应用已有近十年时间 短期内 3 6个月 可明显改善患者呼吸困难指数 Karnofsky生活质量评分 气道管径 肺功能等 激光技术具有消融速度快 视野干净 出血少等优点 但设备昂贵 该项技术的临床疗效主要与操作者对相应设备的熟悉程度和操作经验有关 高频电灼 利用高频电流传递给病变组织后的热效应 达到烧灼止血 凝固 气化病变组织的治疗目的 一 原理 二 禁忌证 1 安装心脏起搏器者2 外压性气道狭窄3 血管瘤4 严重气道狭窄 不能耐受纤支镜检查者 三 并发症及护理 高频电灼是一种较为安全的治疗手段 但作为有创治疗手段 也有一定的并发症 一 出血病灶血管丰富 或有血管病变的疾病时 二 气胸纵隔气肿治疗中对气管壁的损伤 1 操作时应做好局部麻醉 2 必要时予中枢镇咳药 使患者在安静的状态下接受治疗 三 感染多因无菌操作不严格所致 也可能系电烧灼后局部组织坏死 肿胀 分泌物引流不畅等原因所致 电烧灼治疗后2 3天应复查纤支镜 了解局部病灶情况 及时清除坏死组织 四 窒息1 行电切或圈套器治疗时肿瘤脱落 术后注意观察呼吸情况 2 对较大的肿瘤宜分次治疗 3 如有肿瘤脱落堵塞气管 应即经纤支镜将肿瘤推至一侧气道 保证一侧气道通气后 再进一步处理 五 气道 食管穿孔 六 心血管系统有心血管疾患者做好心电监护 避免出现心率增快 血压升高 七 氧燃烧电烧灼时局部可产生火花 如患者吸入高浓度的氧 则可引起氧燃烧 爆炸 因此 电烧灼时应低浓度吸氧 八 纤维化 四 临床应用的评价 高频电灼技术要求相对简单 设备简单 起效快速 疗效确切 费用较低 副作用较少 是肺介入治疗手段的选择之一 对不能手术的大气道恶性肿瘤近期疗效 姑息性效果确切缩小肿瘤 管腔复通的效果可与激光媲美副作用的发生率低于激光 表 不同肺介入治疗手段的特点和并发症治疗方法设备 技术疗效并发症机械切除标准 全麻短期 立即起效出血冷冻治疗大多数局麻起效慢 保护软骨继发坏死高频电灼标准 局麻 全麻马上起效 表面起作用纤维化硬镜和纤支镜激光大多数全麻 马上起效 深部效应穿孔硬镜和纤支镜后装放疗局麻 起效慢 深部效应放射性支气管炎 狭窄 瘘道PDT局麻 光敏剂保护软骨 后续效应皮肤光敏 和深部效应继发坏死 光动力疗法 PDT 一 原理 又称光敏疗法或光化学疗法是利用光敏物质 血卟啉衍生物 HpD 与肿瘤组织亲和力强 潴留时间长的特性 应用特定波长的光照射该组织 继而发生一系列光化学反应而杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法 二 光动力疗法的疗效判断标准 各国疗效判断标准尚未统一 但基本上大同小异 1984年我国在全国激光血卟啉研究会议期间制定了全国统一的光动力疗法治疗肿瘤的疗效标准 一 完全效应 completeremission CR 指肿瘤完全消失 活检癌细胞转阴 观察时间超过一个月 二 明显效应 signitTeantremission SR 指肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50 以上 并且持续一个月以上 三 稍有效果 mildremission MR 指肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小不足50 并且持续一个月以上 四 无效指肿瘤无缩小或增加 三 光动力疗法的安全性 一 安全性动物实验显示多次应用无剂量累积效应 PDT系冷光化学反应 无组织发热 不破坏结缔组织如胶原 弹力纤维 不对组织结构的完整性造成破坏 二 不良反应观察及护理 1 光过敏光敏物质在皮肤潴留时间超过4 6周 此期间病人均应住暗房 戴墨镜 严格遮避太阳光线 室内应有一定的弱光线 因为让皮肤暴露于柔和的室内光线 电视和电脑光线 可通过光漂白反应促发残存的光敏剂灭活 皮肤典型反应为轻至中度红斑 重者发生肿胀 瘙痒 烧灼感或水泡 眼部不适感 防紫外线眼罩无效 部分病人在治疗90天后仍呈光敏性 病人应逐步过渡到暴露日光 在暴露强光前应作暴露试验 先暴露一小块皮肤 如24小时内发生红 肿 水泡 应更慢地逐步过渡到室外活动 2 其他少见不良反应有 胸痛 发热 可能与肿瘤组织坏死后炎症有关 使用止痛药可缓解 恶心和便秘 一般在48 72小时内消失 无须特殊处理 三 并发症 1 呼吸困难或窒息术后粘膜水肿 组织坏死物脱落所致 如须行双侧主支气管照射 宜先置入气管支架后再行光动力治疗 2 大出血PDT治疗后肿块坏死脱落所致3 急性粘膜水肿治疗48小时后出现支气管及喉头水肿 可引起呼吸道阻塞 4 狭窄治疗后局部纤维化瘢痕形成所致 四 禁忌证 PDT治疗肺癌的禁忌证相对较少 主要有 1 已知卟啉类药物过敏患者 2 光纤无法到达部位的肿瘤如周围型肺癌 3 肿瘤已侵犯大血管壁者 4 气管肿物致重度狭窄者 但在放置气管支架后可进行PDT 五 优点1 光敏制剂选择性被肿瘤细胞吸收并保留 作用光波不为正常组织吸收 治疗只针对病变组织而保证正常组织细胞无损伤 2 治疗过程基于较强的药物定位效应 所以治疗较彻底 复发率小 多数早期粘膜表层癌症可完全治愈 3 制剂本身无毒 机体不会对光敏制剂产生抗药性 故可反复使用 5 光动力疗法不受手术治疗 放疗和化疗的影响 可单独应用 也可配合其他疗法作为辅助手段使用 6 无须住院 治疗耗时短 相对创伤小 患者痛苦也较少 7 治疗设备操作简单 治疗过程易于掌握 且设备的故障率低 维护开支小 六 缺点 治疗期间唯一不便的是患者需居暗室 避强光 但多数患者表示可以忍受 七 小结 光动力疗法是传统癌症治疗理念上的一次突破 早期气管支气管内膜癌PDT能达到根治目的 晚期肺癌PDT能达到姑息性治疗的目的 PDT作为一种新的肿瘤治疗方法 在肿瘤治疗中的确切作用和地位有待进一步的临床研究 未来的研究方向 评估PDT究竟对哪种肿瘤最为有效 研制对皮肤和眼睛的光敏作用更弱 肿瘤选择性更强 吸收波谱更长 穿透力强的光敏制剂 气道内支架 一 概述1 支架可用于气道外压性狭窄 气道自身疾病导致的狭窄 软骨破坏使气道失去支持形成的狭窄 2 支架短期置入气道可为患者进一步治疗提供通气保障 二 并发症观察及护理 一 近期并发症 术后2周内 5 1 喉痛与术中气管插管和硬镜损伤有关 3天后症状减轻 1周后全部消失 2 感染 病变局部痰液潴留全身应用抗感染药物纤支镜协助排痰后治愈 3 少量咯血一般无须处理 4 皮下气肿术后第2天出现左侧颈部和胸壁皮下气肿 可自行消失 5 支架移位6 心力衰竭与长期气道狭窄引起缺氧时间过长 全麻后心脏负荷增加有关 术后维持机械通气改善全身氧供和对症处理后能治愈 二 远期并发症 2周 6月以上 10 1 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长增生的组织通过支架网眼向支架腔内生长 形成新的气道狭窄 尤其在继发感染情况下更易形成肉芽 临床出现胸闷 气急 呼吸困难 2 支架移位置入支架后 如出现气促 剧烈咳嗽或呼吸困难 应作胸部放射学检查或内镜检查 若发现支架已移位 可支架 需要时再置入 如不宜取出 则选用可置换的硅酮支架 3 支架远端分泌物阻塞支架的放置影响气道的纤毛活动 并使气道在呼吸周期的舒缩功能丧失 分泌物易潴留于支架的远端 如果患者年龄大 肺部病变严重 肺功能差 分泌物则更难排除 放置支架后应常规给予抗感染治疗 鼓励患者咳嗽 经常雾化吸人 必要时使用纤支镜协助排痰 4 出血支架压迫周围大血管造成侵蚀 糜烂 发生极为快速 死亡率极高 临床上只能预防 即选用型号相对小的支