主动脉夹层影像诊断ppt课件.ppt

主动脉夹层 1 临床科学调查委员会和欧洲心脏病学会 ESC 于2001年正式批准了此指南 同年 美国心脏病学会 ACC 承认并同意该指南 2 类 表示一致认可 类 表示大多数成员的认可 类 表示无或极少的资料支持此观点 3 一主动脉壁的分层 1很薄且容易受损的内皮细胞层 2较厚的中层 由弹力组织呈螺旋状排列形成 3稍厚的外层 4 5 二定义 主动脉夹层是由于某一部位的主动脉内膜突然发生破裂 在主动脉腔内强有力的血液压力推进下 血液流入裂口 使动脉壁中层与内膜层间或中层与外膜层间分离开来 形成夹层 随着心脏的搏动 血液从裂口不断进入主动脉壁的夹层 并向前推进 主动脉壁夹层剥离随之向前延伸 为一种严重的心血管急症 6 关键词 1内膜撕裂2进入主动脉壁3破坏中层4剥离5严重 7 中层的裂开通常是在中层内1 3和外2 3交界面 夹层使完整的主动脉壁结构一分为二 由主动脉壁内膜层和中层的内1 3所组成的部分主动脉壁和由中层外2 3和外膜层组成另一部分主动脉壁 前者称为夹层内壁 后者称为夹层外壁 夹层内 外壁间的裂开间隙为夹层腔 为了与主动脉腔区别 夹层腔称为假腔 后者称为真腔 根据这一定义 夹层与单纯的内膜撕裂和主动脉壁完全破裂不同 8 主动脉夹层的原发破裂口在主动脉的分布上有明显的节段性差别 62 的原发破裂口位于升主动脉 16 的原发破裂口位于主动脉弓降部 主动脉峡部 10 位于降主动脉 9 位于主动脉弓部 而在腹主动脉仅占2 左右 HirstAE 了解夹层破裂口部位的分布比率 对夹层破裂口的确认是一种提示 9 顺行夹层 沿主动脉壁向远心端发展的夹层逆行夹层 沿主动脉壁向近心端发展的夹层原发破口 夹层起始处的破口继发破口 夹层顺行或逆行发展过程中在主动脉内膜再次出现的一个或多个破口 10 继发破口的出现使主动脉腔和夹层腔再次相通 在有原发破口和继发破口同时存在时 夹层腔为一开放性异常的血流通道 血流可在夹层腔内持续流动 11 三发病率 1 0 5 2 95 10万 年 2 多见于50 70岁 男女之比 2 1 3 40岁以下的女性病人中50 发生在妊娠期 后3个月 40岁以下除外妊娠者 多为Marfan综合征 12 三病因 1主动脉病变 原因不明 为先决因素 遗传性疾病 主动脉退行性变 动脉粥样硬化 炎症 外伤和化学毒物 2高血压 90 的病人有高血压3主动脉粥样硬化 4内分泌因素5遗传和先天因素 13 Marfan综合征为先天性疾病的主要原因 1先天性结缔组织疾病 2多发生于主动脉根部 3有明显的主动脉中层缺陷 14 内膜撕裂达到中层后 决定夹层形成和扩展的主要因素 1主动脉壁中层改变的程度和范围2心脏搏动和主动脉的相应收缩和舒张为主形成的血流动力学作用 表现为主动脉内压力上升速度 dp dtmax 15 四分期 1急性期 病程在24 48小时内 2亚急性期 发病后已存活数天到数周 3慢性期 六周以上 此时多数病人分离远端再次内膜撕裂形成双腔主动脉而症状缓解或因夹层中血流凝固或纤维化而自行愈合 16 五分型 stanford分类 A型 升主动脉和降主动脉的夹层 B型 降主动脉的夹层 17 DeBakey分类法 型 主动脉全程的夹层 型 仅累及升主动脉的夹层 型 累及降主动脉的夹层 18 19 20 新分类法 新的研究显示 主动脉壁内出血 内膜血肿和主动脉溃疡也是主动脉夹层形成的征象 因此提出了心的分类方法 21 1型 典型的主动脉夹层 在真腔和假腔之间有内膜瓣形成 2型 主动脉壁内血肿或出血 3型 不连贯的或微小的夹层 无血肿形成 在撕裂的位置形成偏心的膨出 4型 粥样斑块的破裂导致主动脉溃烂 主动脉粥样硬化溃疡的浸润 伴有周围血肿的形成 通常位于外膜下 5型 医源性或外伤性夹层 22 六临床表现 1 疼痛 90 以上的病人发生疼痛特点 一发作即达高峰的剧烈胸痛 随着夹层的进一步扩展 疼痛的部位可相应地改变 疼痛常被描述成锐痛 撕裂样痛和刺痛等 近端的主动脉夹层 疼痛常位于胸骨后 而远端的夹层 可表现为两肩胛骨之间的背痛或腹痛 23 2 血压变化 发病时血压可骤然升高 达200 110mmHg以上 近端型夹层累及锁骨下动脉时 一侧上臂可呈低血压 如果延伸到髂总动脉 下肢血压降低 并感下肢麻木和乏力 24 3 心前区 胸 腹及背部可出现杂音 心脏杂音多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音 胸 腹 背部的杂音多为动脉受压狭窄引起 25 4 并发症 1 主动脉夹层外膜的破裂 破入心包 可引起心包填塞 破入胸腔 引起血胸 破入纵隔 引起纵隔血肿 破入食道 出现呕血 破入支气管 可致咯血 破入后腹膜 可致腹膜后血肿 26 2主动脉夹层所累及的血管受压 或扩张的假腔压迫真腔 可出现相应脏器缺血的表现 27 累及颈总动脉时 可出现神志改变 定向障碍等 累及到冠状动脉 可引起心肌缺血 甚至发生心肌梗死 累及肾动脉 可引起腰痛 尿少 急性肾功能衰竭和肾性高血压 累及肠系膜动脉 可致急性小肠坏死 28 3 急性主动脉瓣关闭不全 由升主动脉的裂口 血液逆行流至主动脉根部 造成三种后果 主动脉根部明显扩张 主动脉瓣环随之扩张 主动脉瓣环移位 使一个或数个主动脉瓣叶失去支柱 主动脉瓣环一侧完全受夹层损害 此三种情况可致急性主动脉瓣关闭不全 29 必须意识到一些不常见的临床表现 可无胸痛 但这常见于慢性主动脉夹层 约20 的急性主动脉夹层的病人伴有晕厥 而无典型的疼痛史或神经系统的阳性发现 30 诊断性的影像学检查目的 1 主动脉夹层分类 程度2 区别真腔和假腔3 确定内膜撕裂的部位4 区别扩展和静止状态的夹层5 评估主动脉分支受累情况 包括冠状动脉6 发现主动脉瓣反流7 发现血液外渗 31 七诊断性的影像学检查 1经胸超声心动图 TTE 和经食道超声心动图 TEE 占33 2螺旋CT占61 3磁共振成像 MRI 占2 4血管造影占4 5血管内超声 32 33 34 35 八诊断 1难以或单纯以AMI解释的 一发作即表现为剧烈的胸 背痛 尤其不向颈 下颌及肩膀放射 而向下腹部 下肢和背部放射者 36 2疼痛出现数小时内出现主动脉瓣关闭不全 心前区或大血管分支处出现杂音 外周脉搏出现强弱不一 消失 四肢血压有显著差异 出现血供障碍 37 3虽有休克表现 血压反而增高者 或尽管下降 一经输液或输血后 血压常迅速增高 38 4确诊有赖于影像学检查 39 九鉴别诊断 1急性冠脉综合征伴或不伴ST段上抬 2主动脉瓣返流 3主动脉瘤 4急性心包炎 5骨骼肌疼痛 40 6纵隔肿瘤 7胸膜炎 8肺动脉栓塞 9胆囊炎 10不明原因的晕厥 41 11中风 12急性充血性心衰 13急性肢端缺血 42 十治疗 1目的 减低心脏收缩力 减低左室收缩速度 降低外周动脉压 解除疼痛 2目标 收缩压100 120mmHg 心率控制在55 70次 分 43 十一早期处理 1卧床2周2 阻滞剂 心得安 0 05 0 15mg kg q4 q6h 艾司洛尔0 5mg kg 2 5分钟静脉注射 随后0 1 0 2mg kgmin 维持 3硝普钠4吗啡 44 血流动力学不稳时 应在右桡动脉放置导管 进行血管内的血压测定 头臂动脉较少受累 45 主动脉夹层病人的急诊处理步骤 一 详细的病史和全面的体格检查 任何情况都需要 类 二 建立静脉途径 血样 ck TnT 肌红蛋白 WBC D 二聚体 红细胞压积 LDH 类 三 心电图心肌缺血的证据 类 四 心率和血压的监测 类 46 五 缓解疼痛 硫酸吗啡 类 六 使用 阻滞降低收缩压 静脉注射心得安 美多心安 拉贝洛尔或艾司洛尔 类 七 将病人转移到监护病房 类 八 伴严重高血压的病人给予血管扩张剂 静脉使用硝普钠 使血压控制在100 120mmHg 类 47 九 伴有阻塞性肺部疾病的病人 用钙拮抗剂使血压下降 类 十 怀疑主动脉病变的病人 其心电图有缺血的征象 在溶栓前进行影像学检查 类 十一 胸片 类 48 伴血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层病人的处理 指南要点 1 严重的血流动力学不稳定 气管插管改善通气 类 2 经食道超声心动图作为特异性的诊断手段 外科介入 类 3 经胸超声心动图发现心包填塞 外科介入 类 4 心包穿刺 降低心包腔内压力 再次出血 类 49 外科手术治疗 主动脉夹层不同的类型 其手术的适应症和方法不同 50 急性A型主动脉夹层手术的目的 1防止主动脉破裂及心包填塞 2解除主动脉瓣返流 3避免心肌缺血 51 方法 1主动脉管移植术 2主动脉和主动脉瓣联合移植术 3主动脉瓣成形术和主动脉根重建 52 急性B型主动脉夹层手术适应症 阻止或防止威胁生命的并发症1顽固性的疼痛 2主动脉内径迅速扩张 3主动脉周围血肿或纵隔血肿 为主动脉破裂的征象 4在原有动脉瘤的基础上发生的主动脉夹层 5出现肾缺血 肠缺血或肢体缺血而介入治疗无效时 53 主动脉夹层介入治疗的适应症 主动脉内支架主要用于支撑血管和减低主动脉夹层