ARDS的机械通气 .ppt

ARDS的机械通气 2 2004 7 24 急性胰腺炎 3 2004 7 29 4 5 ARDS的呼吸力学特点 肺气容积减少 婴儿肺病变的非均一性 non homogeneous 6 呼吸机所致肺损伤 VILI 肺气压伤 barotrauma 肺间质 纵隔和皮下气肿 心包和腹膜后积气 气胸和气腹 系统性气体栓塞肺容积伤 volutrauma 肺萎陷伤 atelectrauma 肺生物伤 biotrauma 7 气压伤和容积伤的病理 生理 肺泡上皮和肺血管内皮通透性 肺泡上皮 肺血管内皮和基底膜的损伤 弥漫性肺泡损伤 DAD 肺泡外气体形成 8 相关问题 气压 伤 容积 伤 气压 容积伤 压力与容积的关系压力的界定 气道压 跨肺压 平均跨肺压与局部跨肺压 9 10 机械通气的目标和策略 通气目标保证基本组织氧合减少肺损伤肺保护性通气策略高呼气末正压 PEEP 策略小潮气量策略 11 12 机械通气的应用指征 FiO2 50 PaO2 60mmHg 虽然PaO2 60mmHg 但PaCO2 45mmHg或pH 7 3 虽然PaO2 60mmHg 但在氧疗过程中PaO2急剧下降 对增加FiO2反应不佳者 13 NPPV治疗ARDS的不利因素 换气功能障碍为主的疾病难以实现良好的人机配合难以达到较高的吸氧浓度呼吸支持水平相对较低 14 NPPV治疗ARDS的应用原则 早期使用有限使用主动配合 神志 年龄 咳痰能力 15 国外研究 8例早期ALI ARDS患者 平均氧合指数176 7 BIPAP 全面罩加用肺复张 EPAP20andIPAP20 2分钟EPAP根据氧合情况和二氧化碳差 PaO2 ETCO2 设定氧合指数从177增加至263无创通气的耐受性很好 仅有2例患者改为有创通气全部患者存活出院CarmenS CurrentOpinioninCriticalCare200511 18 28 16 北京朝阳医院 I型呼衰23例 ARDS14例 肺炎3例 左心衰2例 脂肪栓塞1例 ILD2例 胆囊癌肝转移1例pH7 432 0 062 PO255 19mmHg PFR130 63mmHg PCO234 14mmHg 死亡7例 7 23 插管5例 死亡4例 17 7例死亡病人情况 63 76岁 ARDS3例肝硬化及PTE1例膀胱癌及高血压1例淋巴瘤并感染性休克1例86岁 右侧肺炎并急性肾衰1例88岁 胆囊癌肝转移1例88岁 肺炎合并脑动脉硬化1例69岁 UIP并高血压1例 18 通气模式的选择 完全支持通气模式 CMV部分支持通气模式 如SIMV PSV CPAP部分支持通气的优越性 防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸协调对血流动力学的影响较小气压伤发生率低通气不足或过度的发生机会和程度较少易于逐渐过渡到撤机 19 清醒 麻醉与肌松时膈肌的运动 FroeseAB etal Anesthesiology1974 41 242 255 20 通气模式的选择 压力目标通气模式 如PCV PSV等容积目标通气模式 如VCV IMV等压力目标通气的优越性 改善气体分布和V Q比值增加人机协调降低气道峰压 21 通气参数的调节 一 吸氧浓度 FiO2 PEEP的生理意义使萎陷的肺泡复张使肺泡内压增加促进肺泡表面活性物质生成减少肺损伤肺泡过度扩张致VILI的发生过高PEEP可能使心输出量下降 22 通气参数的调节 二 潮气量PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位 与氧合和通气效果具有直接的关系 两者的调节应相互兼顾 目前推荐以呼吸静态压力 容积曲线 P V曲线 指导两者的调节 23 24 P V曲线存在的问题和注意事项 最佳PEEP对于大多数肺泡而言为 最佳 部分病人找不到低位拐点或水平较低胸壁顺应性对P V曲线的影响在肌松状态下进行测量动态监测 25 合理应用P V曲线 建立规范的监测方法认识P V曲线可能存在的问题综合以下方法以弥补P V曲线的不足最大顺应性曲线氧合指数 PaO2 FiO2 氧输送量 DO2 按经验设定影像学资料 26 结合影像资料调节PEEP 双下肺渗出为主P V曲线的斜率较正常下降较少 LIP位置较低或者不明显过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张 PEEP 5 8 10 12 双肺呈弥漫性病变P V曲线的斜率较正常下降明显 LIP和UIP均较明显 给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张 PEEP 10 15 20 25 27 潮气量与PEEP的经验设置 潮气量设为6 8ml kg 使平台压不超过30 35cmH2OPEEP 8 12cmH2O 28 肺保护通气策略的临床研究 Amato等 1998 Brocchard等 1998 Brower等 1999 Stewart等 1998 NIH ARDSnet 2000 29 BarbasCSV AJRCCM 2002 165 A218 30 31 32 33 34 35 PaCO2 36 氧合指数 PaO2 FiO2 37 38 39 40 CrottiS etal AJRCCM2001 164 131 140 41 42 CrottiS etal AJRCCM2001 164 131 140 43 VT 10PEEP 0 VT 10PEEP 12 44 肺保护性通气策略存在的问题 限压使肺泡不能充分开放吸性性肺不张肺泡通气量降低在重症患者难以保证有效的氧合和通气常规PEEP不能使肺泡维持在理想的开放状态高PEEP具有潜在地加重肺损伤的危险加重肺损伤 不能保证满意的氧合 45 Laplace公式 P 肺泡开放压T 肺泡表面张力R 肺泡直径 P 2T R 46 47 48 肺泡复张方法 肺泡复张手法 RecruitmentManeuver RM 叹气 sigh CPAP APRV PCV PEEP俯卧位通气自主呼吸高频通气 49 肺泡复张临床意义 改善氧合减少肺损伤改善肺顺应性 50 RM PEEP 18 LVLP PEEP 8 MVLP 51 吸呼比 I E 的调节 使吸气时间延长使气体在肺内分布更均匀呼气时间缩短 可诱发一定水平的PEEPi气道峰压降低 平均