2型糖尿病早期启动胰岛素治疗ppt课件.pptx

2型糖尿病早期启动胰岛素治疗获益与挑战 PP HU CN 0095 ZuojieLuoM D Ph D Director ProfessorEndocrinologydepartmentTheFirstAffiliatedHospitalGuangxiMedicalUniversity 目的 分析早期启用胰岛素治疗的生理学获益 及其对患者治疗的影响明确在临床实践中使用胰岛素可能遇到的障碍在临床实际制定糖尿病个体化治疗方案时 评估早期使用胰岛素的获益与挑战 2 观众互动问题 推荐在T2DM哪个阶段开始使用胰岛素 疾病晚期 其他治疗手段降糖效果不佳时疾病的任何阶段在早期使用胰岛素能够带来获益以上均正确 3 熬过寒窗还需终身学习 4 主要内容 胰岛素在T2DM中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 现状如何 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 5 主要内容 胰岛素在T2DM中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 现状如何 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 6 生理性胰岛素分泌基础 餐时概念 早餐中餐晚餐 胰岛素 U mL 血糖 mg dL 基础血糖 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AM PM 一天中的时间点 基础胰岛素 50 25 0 餐时血糖 餐时胰岛素 基础胰岛素抑制餐间和夜间血糖升高 50 50规则 75 BethelMA FeinglosMN JAmBoardFamPract 2005 18 3 199 204 MaynardG etal JofHospitMed 2008 3 Suppl5 S29 S41 7 餐后高血糖约占日间血糖升高的30 40 AUC 曲线下面积RiddleMC DiabetesCare 1990 13 6 676 686 血浆葡萄糖水平 mmol L 11 1 5 5 0 0600 1200 一天中的时间点 1800 2400 2型糖尿病 0600 8 3 13 9 2 8 基础高血糖 餐时高血糖 健康人群 8 随着糖尿病进展 细胞功能下降 细胞功能 在诊断时 细胞功能下降已超过50 4 4 12 8 0 8 12 0 50 100 75 25 Type2Diabetes IGT 自诊断后的时间 年 PostprandialHyperglycaemia 诊断 启动胰岛素治疗 细胞功能随时间推移下降 HolmanRR DiabetesResClinPract 1998 40 Suppl S21 S25 9 随着时间推移 血糖控制水平下降 首先控制饮食 如FPG 15mmol L 再给予磺脲类 胰岛素和 或二甲双胍治疗 UKPDS34 n 1704 ADOPTn 4360 ADOPT 糖尿病预后进展研究 FPG 空腹血糖 UKPDS 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS Lancet 1998 352 9131 854 865 KahnSE etal NEnglJMed 2006 355 23 2427 2443 ADA Diabetescare 2013 35 1 S11 S66 格列苯脲 罗格列酮 6 2 正常范围上限值 中位HbA1c 传统治疗 格列苯脲 二甲双胍 胰岛素 UKPDS 6 0 7 0 8 0 9 0 随机分组后时间 年 2 4 6 8 10 0 7 5 8 5 6 5 推荐的目标值 7 0 3 8 0 6 0 7 5 7 0 6 5 时间 年 0 2 3 4 5 1 ADOPT 二甲双胍 10 UKPDSHbA1c下降1 并发症发生率大幅下降 StrattonIM etal BMJ 2000 321 7258 405 412 HbA1c 1 11 胰岛素是最有效的降糖药物 DPP 4 二基肽酶IVNathanDM NEnglJMed 2007 356 5 437 440 12 随着时间推移大多数T2DM患者终将使用胰岛素控制血糖 13 针对血糖三角的治疗策略 CerielloA ColaguiriS DiabetMed 2008 25 10 1151 1156 HbA1c 餐后血糖 空腹血糖 治疗策略应将血糖三角中的所有3项内容均作为目标 14 主要内容 胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 现状如何 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 15 ACCORD 控制糖尿病心血管风险行动 ADVANCE 糖尿病和血管病行动 VADT 退伍军人糖尿病研究ACCORDstudygroup NEnglJMed 2008 358 24 2545 2559 ADVANCECollaborativeGroupNEnglJMed 2008 358 24 2560 2572 DuckworthW etal NEnglJMed 2009 360 2 129 139 HolmanRR etal NEnglJMed 2008 15 359 1577 1589 2型糖尿病早期干预vs晚期干预 早期诊断和强化血糖控制治疗是降低糖尿病长期风险的关键因素 16 强化治疗vs传统治疗 P 0 05UKPDSStudyGroup Lancet 1998 352 9131 837 853 HolmanRR etal NEnglJMed 2008 359 15 1577 1589 早期强化控制血糖的获益UKPDS研究结束后的10年随访 1 强化治疗vs传统治疗 研究结束后的10年随访 非干预性 1977 1991随机分组 1997 20年 研究结束 2007 30年 任何糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死 12 25 16 9 24 15 17 早期胰岛素强化治疗能否改善新诊断T2DM患者的 细胞功能和血糖控制 目的 比较短期胰岛素强化治疗 CSII或MDI 和OAD控制2型糖尿病血糖的疗效差异结果 与OAD组相比 胰岛素组中血糖达标的患者更多治疗1年后 胰岛素组患者的缓解率明显高于OAD组强化治疗后 细胞功能 HOMA B 和快速胰岛素应答显著改善 CSII 持续皮下注射胰岛素 HOMA B 稳态模型评估胰岛素 细胞功能 MDI 每日多次注射胰岛素 OAD 口服降糖药WengJ etal Lancet 2008 371 9626 1753 1760 血糖控制达标的患者 结论 与口服降糖药相比 新诊断的2型糖尿病患者早期开始胰岛素强化治疗 可在 细胞功能恢复和维持方面获得更多优势 并且能够长期控制血糖 18 早期控糖的收益 代谢记忆 代谢记忆Metabolicmemory持续高血糖状态在靶器官细胞中留下代谢 印记 即使此后血糖良好控制 发生并发症的可能性也将大增 而早期控制血糖则可减少并发症的发病 19 血糖有 代谢记忆 糖尿病血糖居高不下 身体组织 就如同泡在糖罐里一般若只是暂时泡一泡 那不会有问题 当糖罐不在 被泡过的组织便会很快复原 如泡时间太长 身体组织发生根本性的改变 坏掉 了 这时 即使加以控制 使血糖恢复正常 让血液不再 甜蜜 可对组织而言 应激已经产生 变坏 已进展到了不可逆的阶段 即使血糖达标 身体组织 器官还是很容易 闹事 即出现并发症的概率会大很多为避免血管在糖罐中泡得太久而被泡坏 一旦血糖异常 要尽早开始降糖 使病人在以后的生活中获益 20 胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者 细胞功能和血糖控制的影响 多中心 随机 平行组研究 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 21 试验流程 研究设计 多中心 随机对照研究血糖控制目标 FBG 6 1mmol L PBG 8 0mmol L维持2周 run inperiod cellfunction randomization Afterintervention 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 22 胰岛素治疗组1年缓解率更高 26 7 44 9 51 1 缓解率 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 23 1年时胰岛素组AIR保持更好 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 24 结论 2 5周强化治疗 CSII MDI 口服降糖药 解除高糖毒性 翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008 25 DCCT EDIC研究设计 NEnglJMed1993 329 977 86 26 DCCT主要研究结果 平均HbA1c 强化治疗组 7 3 常规治疗组 9 1 NEnglJMed1993 329 977 86 平均随访6 5年 3 5 9年 NA0021 27 EDIC主要研究结果 1 JAMA2002 287 2563 9 2 JAMA2003 290 2159 2167 3 NEnglJMed 2005 353 25 2643 53 EDIC研究是DCCT研究的后续观察性随访 NA0021 28 2013年 DCCT EDIC研究30周年 DiabetesCare2014 37 5 49 Diabetes2013 62 3976 3986 48 50 58 NA0021 29 DCCT EDIC研究小结 T1DM早期强化治疗是否可以降低远期死亡率 早期强化血糖控制存在代谢记忆效应早期强化治疗对T1DM微血管和大血管并发症都大有益处 NA0021 30 T1DM早期强化治疗7年与远期死亡率的关系 JAMA 2015 313 1 45 53 doi 10 1001 jama 2014 16107 NA0021 31 DCCT EDIC研究中位随访27年 男性死亡率高于女性 男性vs女性 HR 1 61 95 CI 1 09 2 39 P 0 02 JAMA 2015 313 1 45 53 doi 10 1001 jama 2014 16107 NA0021 32 T1DM早期强化治疗较常规治疗组全因死亡率下降33 强化组vs常规组 ITT HR 0 67 95 CI 0 46 0 99 P 0 045 JAMA 2015 313 1 45 53 doi 10 1001 jama 2014 16107 NA0021 33 改变生活方式对于预防糖尿病的影响 大庆研究 Lancet2008 371 1783 89 RR 0 5795 CI 0 41 0 81 最新进展要点 在新诊断的T2DM患者中 强化血糖控制不仅在强化降糖治疗期间有临床获益 还可以引起远期微血管和大血管获益的遗留效应早期启动胰岛素治疗可能有助于预防糖尿病进展应尽早开始优化的血糖管理 并尽可能延长持续时间对于一般人群 HbA1c目标应 7 但必须个体化治疗 HolmanRR etal NEnglJMed 2008 359 15 1565 1576 AlvarssonM etal DiabetesCare 2003 26 8 2231 2237 3 AmericanDiabetesAssociation Diabetescare 2013 36 Suppl1 S11 S66 35 主要内容 胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 现状如何 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 36 临床实践的现状如何 英国 开始二线 三线口服降糖药治疗前 HbA1c平均值为9 开始胰岛素治疗前 HbA1c平均值为9 85 自胰岛素前最后一线口服降糖药治疗开始至启动胰岛素治疗的中位时间为7 7年芬兰 法国 德国 挪威 波兰 西班牙和英国 二甲双胍平均治疗2 6 3 9年后开始二线口服降糖药治疗 启动二线口服降糖药前HbA1c为7 8 8 6 随着疾病进展 通过增加第2种口服降糖药而使血糖达标的患者比例逐渐下降 CalvertMJ etal BrJGenPract 2007 57 539 455 460 2 AlvarezGF etal DiabetesObesMetab 2008 10 Suppl1 8 15 37 末次访视时的平均HbA1c 饮食和运动 治疗时间 年 磺脲类或二甲双胍 联合口服降糖药 8 6 9 1 su 8 8 met 9 6 7 8 9 10 2 5年 2 6年 2 8年 临床惯性思维无法在推荐的时机启动进阶治疗 su 磺脲类 met 二甲双胍 美国糖尿病协会推荐的HbA1c目标值为7 0 BrownJB etal DiabetesCare 2004 27 7 1535 1540 38 阶梯式治疗 治疗至失败后再更换治疗方案 1 DelPratoS etal IntJClinPract 2005 59 11 1345 1355 2 StrattonIM etal BMJ 2000 321 405 412 Copyright2005BlackwellPublishingLtd ReproducedwithpermissionofBlackwellPublishingLtd 糖尿病病程 HbA1c 1 7 6 9 8 10 饮食控制和运动 OAD单药治疗 联用多种OADs OAD 基础胰岛素 OAD单药 增加剂量 OAD 每日多次注射胰岛素 平均值 并发症2 39 主要内容 胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 现状如何 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 40 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加对注射疼痛的恐惧认为胰岛素治疗意味着个人挫败医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 41 医生和患者方的障碍担心发生低血糖 低血糖 心血管并发症 防御性进食导致体重增加 昏迷 增加车祸风险 增加住院费用 意识丧失 增加癫痫发作风险 死亡 增加痴呆风险 WhitmerRA etal JAMA 2009 301 15 1565 1572 BondsDE etal BrMedJ 2010 340 b4909 BarnettAH CurrMedResOpin 2010 26 6 1333 1342 J nssonL etal ValueHealth 2006 9 3 193 198 FoleyJE JordanJ VascHealthRiskManag 2010 6 541 548 BeggIS etal CanJDiabetes 2003 27 2 128 140 McEwanP etal DiabetesObesMetab 2010 12 5 431 436 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 降低生活质量 克服恐惧 现今的速效和长效胰岛素不太可能发生低血糖教导患者预防 识别和治疗低血糖 避免发生严重事件 42 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加部分胰岛素 与其他胰岛素相比 较少导致体重增加与中效胰岛素和甘精胰岛素相比 地特胰岛素较少导致体重增加对注射疼痛的恐惧认为胰岛素治疗意味着个人挫败医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 HermansenK etal DiabetesCare 2006 29 6 1269 1274 ZhuangYG EurRevMedPharmacol 2013 17 19 2566 2570 43 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加对注射疼痛的恐惧胰岛素注射针比以往的更细小 大部分患者表示疼痛程度比测血糖更轻认为胰岛素治疗意味着个人挫败医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 44 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加对注射疼痛的恐惧认为胰岛素治疗意味着个人挫败2型糖尿病是一种进展性疾病患者并没有失败 失败的是错误的治疗方案医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 45 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加对注射疼痛的恐惧认为胰岛素治疗意味着个人挫败医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 46 3种口服降糖药联用和胰岛素治疗在依从性方面没有差异 LingvayI etal DiabetesCare 2009 32 10 1789 1795 0 120 治疗时间 月 依从性 100 80 60 40 20 0 6 12 18 24 30 36 47 启动胰岛素治疗面临的挑战 患者方担心发生低血糖体重增加对注射疼痛的恐惧认为胰岛素治疗意味着个人挫败医生方担心发生低血糖对患者依从性的顾虑缺乏足够的时间指导患者使用胰岛素招募糖尿病教育专业人员协助对患者进行自我管理方面的教育 FunnellMM ClinDiabetes 2007 25 1 36 38 KorytkowskiM IntJObes 2002 26 Suppl3 S18 S24 一旦克服障碍 48 启动胰岛素治疗后 患者的顾虑有所改变 SnoekFJ etal HealthQualLifeOutcomes 2007 5 69 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 糖尿病恶化 灵活性降低 注射恐惧 体重增加 自视患病 未使用胰岛素 使用胰岛素 P 0 001 同意或强烈同意的比例 49 以患者为中心 人们会记住10 他们读的20 他们听到的30 他们看到的50 他们看到的和听到的70 他们说的90 他们说的和做的 吾听吾忘吾看吾记吾做吾懂 Ihear andIforgetIsee andIrememberIdo andIunderstand 50 有时 去治愈常常 去帮助总是 去安慰 51 主要内容 胰岛素在2型糖尿病中的作用早期启动胰岛素治疗的获益启动胰岛素治疗 我们的治疗现状 启动治疗的障碍和解决方案早期启动胰岛素的方法结论 52 制定适合患者个体情况的治疗方案 胰岛素治疗需要个体化 应考虑以下