原发性骨质疏松症诊治指南PPT课件.ppt

骨质疏松诊疗指南 2019 12 31 1 骨质疏松近30年来的重大成就 无创性骨量技术测定DXA 无创性骨转换生化标志物 大系列临床药物试验新药问世 BPS CT A VD SERM PTH 锶盐 2019 12 31 2 骨质疏松诊疗指南 1999 2006年间23个国家级骨质疏松诊疗指南 2019 12 31 3 原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2006年11月 2019 12 31 4 指南概述 定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗 临床决策WhatWhoHow 临床决策与指南 2019 12 31 5 指南概述 定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗 临床决策WhatWhoHow 临床决策与指南 2019 12 31 6 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2001 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 骨质疏松症 定义 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 2019 12 31 7 骨折 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质 胶原 交联 骨强度 骨密度 2019 12 31 8 骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防再次骨折 骨折 骨质疏松症的结果指标 骨折 What 2019 12 31 9 骨折 谁有危险 Who 骨折 如何预测某人发生骨质疏松性骨折的危险性 2019 12 31 10 指南概述 定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗 临床决策WhatWhoHow 临床决策与指南 2019 12 31 11 通用诊断指标 脆性骨折骨密度测定 2019 12 31 12 脆性骨折的判断 指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折最典型部位 椎体股骨颈Colls骨折 2019 12 31 13 骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准 白人女性 BMD DXA 2019 12 31 14 脆性骨折从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折 脆性骨折的判断 2019 12 31 15 骨密度与年龄 绝经 骨峰值 骨密度 01020304050607080 年龄 岁 ByynyandSperoff1996 1 2 5 0 T 2019 12 31 16 WHO 骨质疏松症的诊断标准 http www osteofound org health professionals consensus guidelines cd orf html 2019 12 31 17 骨矿含量和骨密度测定法 SPA 单光子骨密度测定仪SXA 单能X线骨密度测定仪DXA 双能X线骨吸收仪QCT 定量CTQUS 定量超声 2019 12 31 18 WHO2003ISCD2006是诊断骨质疏松的金标准 双能X线骨密度测定法 2019 12 31 19 RelationshipBetweenBMDandFractureRiskinUntreatedPatients RelativeRiskofFracture Bonedensity SDunits Reducedbonemassisakeyriskfactorforthefragilityfracture Reducedbonedensityreflectsreducedbonestrength 2019 12 31 20 临床问题 以骨密度为诊断标准 是否人人需要测骨密度 测骨密度的临床意义何在 2019 12 31 21 临床问题 是否人人需要测骨密度 测骨密度的临床意义何在 否 不必要不可能 谁该测骨密度 2019 12 31 22 指南 谁该测BMD 1 女性65岁以上和男性70岁以上 无其它危险因素 2 女性65岁以下和男性70岁以下 1项危险因素 3 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 4 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 5 影响骨矿代谢的疾病和药物史6 X线摄片已有骨质疏松改变者 7 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 CSOBMR指南 2005 2019 12 31 23 临床危险因素评估 谁需要测BMD 有 1项测BMD 2019 12 31 24 亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 OSTA OsteoporosisSelf AssesmentToolforAsiansindex OSTA指数 体重 年龄 0 2 保留整数 1 低危 2019 12 31 25 亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 OSTA 体重 kg 年龄 yr 低风险 高风险检测BMD并开始治疗 风险偏高检测BMD KohL etal ASimpleTooltoidentifyAsianWomenatincreasedriskofOsteoporosis Osteoporosis Int 2001 12 699 705 2019 12 31 26 临床问题 是否人人需要测骨密度 测骨密度的临床意义何在 2019 12 31 27 测骨密度的临床意义何在 诊断 是否必须诊断了才开始治疗 骨折患者不一定都是骨密度T 2 5骨密度T 2 5也不一定都骨折实际上 绝大多数骨折前无BMD检查 没有骨密度检测条件 如何诊断骨质疏松 2019 12 31 28 测骨密度的临床意义何在 诊断 不是最终目的 评估骨折风险 临床危险因素评估 谁该测骨密度 骨密度测定 风险再评估 谁该治疗 2019 12 31 29 发现高危患者 CaseFindingStrategy 临床危险因素评估 谁该测骨密度 骨密度测定评估骨折的风险 谁该治疗 制定骨质疏松防治策略 谁该治疗 CSOBMR指南 Kanis JAOsteoporosisInt 2005 16 581 9DelmasPDOsteoporosisInt 2005 16 1 5 2019 12 31 30 谁该治疗 2019 12 31 31 谁需要治疗 国际专家共识 MJA2004 180 6 298 303 2019 12 31 32 指南概述 定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗 临床决策WhatWhoHow 临床决策与指南 2019 12 31 33 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式 营养 运动 阳光等 骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗 2019 12 31 34 一般措施 尽量减少糖皮质激素用量充足的营养及饮食钙摄入适当负重体育运动改变不良生活习惯 戒烟 避免酗酒等 锻炼身体减少饮酒 含咖啡因饮料戒烟 2019 12 31 35 骨质疏松症的治疗目标 缓解症状减少骨量丢失提高骨密度防治骨折发生 最终目的 2019 12 31 36 低BMD无骨折 第一次骨折 第二次骨折 干预 预防 2019 12 31 37 防治骨质疏松药物 2019 12 31 38 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIHConsensus JAMA 2001 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation http www guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 2019 12 31 39 钙和维生素D防治骨质疏松症的 基础措施 何谓 基础 重要 不可缺少 不是全部 也不是唯一 2019 12 31 40 中国人钙摄入量的调查结果 作者时间地区性别Ca mg d 人数 年 摄入量KeyouGu 1 1992 30cities F M405947491994provincesYinfengHu 2 1992 BeijingF3682501993XiheZhao 2 1993 BeijingF3203911994 1 KeyouGe etalACTANutrimentaSinica17 2 123 9952 Xi heZhao etal9thInt SymposiumofWo ChNutritionp71GuangzhuoChina1994 2019 12 31 41 19 50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg 50岁男性和妇女1200mg 每天摄入多少钙合适 2019 12 31 42 钙剂的正确服用 分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服 胃酸多利于吸收 适合于低胃酸者 如胃酸分泌正常 主张两餐之间服钙剂 因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服 体表面积增加 利于吸收睡前服 减少夜间骨钙的丢失 2019 12 31 43 维生素D1 OH D3 骨化醇 1 25 OH 2D3 骨化三醇 钙三醇 维生素D及其衍生物 帮助肠钙的吸收 2019 12 31 44 美国医药研究所推荐的维生素D量 1997年 51 70岁400IU 10 g d 71岁600IU 15 g d如缺乏光照 应再增加日200IU 2019 12 31 45 活性维生素D 老年人有肝肾功能不全时 需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0 25 0 5 g 天 骨化醇为0 25 0 5 g 天长期大量同时服用活性VD3和钙 可能导致高血钙 造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 所以长期服用VD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 2019 12 31 46 防治骨质疏松药物 2019 12 31 47 一波三折的激素治疗 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 子宫内膜癌 WHI 激素的应用 ET HT 2019 12 31 48 性激素治疗与骨质疏松 对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好 60岁 2019 12 31 49 HRT利与弊的重新评估 风险中风血栓和栓塞乳腺癌 心脏事件 绝经早期 认知功能 绝经早期 受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松生活质量结肠癌 2019 12 31 51 绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测期限 个体化 HRT的原则 2019 12 31 52 防治骨质疏松药物 2019 12 31 53 Agonist Bone CVS Antagonist Breast Uterus SelectiveEstrogenReceptorModulator 2019 12 31 54 SERMs与骨质疏松 EVISTA Raloxifene 防治骨质疏松的临床循证研究MOREMultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation 2019 12 31 55 多中心 随机 双盲 安慰剂对照试验25个国家 180个中心 3年试验 1延长观察7 705有骨值质疏松的绝经后妇女平均年龄66 5岁干预 Raloxifene60mg Raloxifene120mg 安慰剂 EttingerBetal JAMA282 637 45 1999CummingsSRetal JAMA281 2189 97 1999 MORE研究 所有妇女每天元素钙 500mg 和vitaminD 400 600IU 2019 12 31 56 Months 0 12 24 36 48 2 1 0 1 2 3 4 Months 0 12 24 36 48 2 1 0 1 2 3 4 FemoralNeck LumbarSpine DelmasPD etal JClinEndocrinolMetab87 3609 3617 2002 1 9 1 3 2 1 2 1 2 0 2 6 2 7 2 6 p 001vsplaceboandbaseline Mean ChangefromBaseline Mean ChangefromBaseline Placebo RLX60mg d Raloxifene 脊椎和股骨颈BMD的变化MORETrial 4Years 2019 12 31 57 MaricicMetal ArchInternMed162 1140 1143 2002 p 0 01 Raloxifene 临床脊椎骨折MORETrialat1 Year 2019 12 31 58 2019 12 31 59 对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状 SERMs 雷洛昔芬 2019 12 31 60 防治骨质疏松药物 2019 12 31 61 降钙素治疗骨质疏松症的机制 抑制破骨细胞活性 作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体减少破骨细胞的数量 阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化 2019 12 31 62 KANISetal MEDOS 1992 CHRISTIANSENetal 1992 KANISetal 1999 CHESNUTetal PROOF 2000 CHESNUTetal QUEST 2005 关于密盖息降低骨折发生率的主要研究 2019 12 31 63 PROOFStudy ThePreventRecurrenceOfOsteoporoticFractureStudyRCTofCalcitonin 2019 12 31 64 鼻喷鲑鱼降钙素100IU d 200IU d 400IU d钙1000mgVitD400IU d ChesnutCMetal AmJMed 2000 109 267 对照组 安慰剂钙1000mgVitD400IU d 1255绝经后骨质疏松妇女 975一次以上脊椎骨折研究年限 5年 PROOFStudy 2019 12 31 65 0 安慰剂N 203 鲑鱼降钙素200IU 日N 207 29 6 19 3 5 10 15 20 25 30 35 40 危险性降低 至少一次新发椎体骨折百分比 200IU 日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有1 5次椎体骨折患者新发骨折危险性36 36 PROOFStudy CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276 RR 0 6495 CI 0 43 0 97P 0 03 PROOF 预防新椎体骨折 2019 12 31 66 QUEST研究QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapy 鲑鱼降钙素对骨质量的影响 HMRI研究鲑鱼降钙素对骨微结构作用 2019 12 31 67 骨质量 桡骨远端骨微结构 区域1距远端终板7mm每一区域层厚为2 5mm 符合完成5张MRI的断层扫描的要求 区域1区域2区域3区域4 MRI桡骨远端检测 2019 12 31 68 桡骨远端MRI 骨小梁数量 各自基线值的比较 p 0 01 p 0 005 12 0 10 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 2 0 4 0 6 0 p 0 01 p 0 01 p 0 049 区域1 区域2 区域3 区域4 鲑鱼降钙素 安慰剂 与基线值比较的平均变化 24个月时骨小梁数量的平均变化 2019 12 31 69 QUEST研究 结论 密盖息 鼻喷剂200IU治疗两年结果 改善腕部骨质量 与安慰剂对照 腕部骨小梁骨容量 数量及分离度等改善改善髋部骨质量 与安慰剂对照 T2 延迟时间显示 股骨颈 转子上下区域均获改善MRI检测显示 无论BMD是否有变化 密盖息 均能够改善骨质量 2019 12 31 70 降钙素 缓解骨痛 缓解多种骨痛缓解骨质疏松性骨痛 2019 12 31 71 降钙素 能有效降低椎体骨折危险性 但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折 最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强 2019 12 31 72 防治骨质疏松药物 2019 12 31 73 双膦酸盐化合物 Generation Chemicalmodification Examples Antiresorptivepotency Shortalkylorhalidesidechain First EtidronateClodronate 110 Cyclicsidechain Third RisedronateIbandronateZoledronate 1000 10 0001000 10 00010 000 WattsNB EndocrinolMetabClinNorthAm 1998 27 419 439 Second CyclicsidechainAmino terminalgroup TiludronatePamidronateAlendronate 10100100 1000 2019 12 31 74 阿仑膦酸钠 福善美 临床研究证据 FOSIT 1年 FIT 3 4年 福善美的10年研究FLEX FIT研究延伸 荟萃分析 2019 12 31 75 福善美减少低骨量 T 1 6 妇女的椎骨骨折 4年 摘自BlackDMetalLancet1996 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 0 5 10 15 无骨折史 有骨折史 骨折妇女 p 0 001 p 0 001 基础状态 3 8 2 1 15 8 78 2077 43 2057 145 965 78 981 FIT 骨折干预试验 44 47 2019 12 31 76 福善美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险 无椎骨骨折 T 2 5 有椎骨骨折 T 1 6 基线时椎骨骨折状态 100人年危险率 降低56 3 82 降低51 1 77 0 77 0 37 0 53 0 23 Posthoc分析显示了骨折危险的降低情况 95 CI 摘自CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 FIT 骨折干预试验 51 56 2019 12 31 77 FIT 骨质疏松患者的汇总数据 与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比 基线时股骨颈BMD 2 5或存在椎体骨折 脊柱骨折 多发性脊柱骨折 临床脊柱骨折 全部临床骨折 髋部骨折 腕部骨折 Black JCEM2000 48 87 30 27 53 30 2019 12 31 78 应用10年 持续增加腰椎BMD 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 平均百分比改变 SE 福善美5mg n 78 福善美10mg n 86 福善美20mg 5mg 安慰剂 n 83 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 1189 1199 与基线比 第10年的平均百分比改变 9 3 p 0 001 13 7 p 0 001 9 3 p 0 001 2019 12 31 79 应用10年 持续增加全髋BMD 福善美5mg n 78 福善美10mg n 86 福善美20mg 5mg 安慰剂 n 83 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 1189 1199 与基线比 第10年的平均百分比改变 年 平均百分比改变 SE 2 9 p 0 05 6 7 p 0 001 3 4 p 0 001 2019 12 31 80 防治骨质疏松药物 2019 12 31 81 rhPTH 1 34 降低新发椎体骨折危险 p 0 001vs Placebo RiskReduction Placebo n 448 rhPTH20 n 444 rhPTH40 n 434 64 22 19 100 75 50 0 25 ofWomen 8 0 2 4 6 10 12 14 65 69 No ofwomenwhohad 1fracture NEnglJMed 2001May10 344 19 1434 41 2019 12 31 82 rhPTH 1 34 降低非椎体骨折危险 p 0 02vs Placebo p 0 01vs Placebo 0 1 2 3 4 5 6 7 Placebo rhPTH20 rhPTH40 ofWomen 30 14 14 53 54 n 544 n 552 n 541 No ofwomenwhoha