高通量透析(2).ppt

高通量透析的新进展 主要内容 高通透析的定义及应用趋势 高通透析的临床研究 高通量透析的技术要求 高通量透析 采用对水和溶质高通透性透析方式 通过增加透析膜孔径增加超滤及溶质清除 超滤系数是决定因素 透析器Kuf 20ml h mmHg 高效透析 提高尿素清除率的透析方式 尿素清除率 210ml min单位面积清除率KoA值 600ml min不管使用那种透析膜和治疗方式 高通量透析与高效透析 超滤系数Kuf 20ml h mmHg 其中部分属于高效透析尿素清除率 210ml min 高通量RRT 高通量HD 低通量HD HD HF HDF 其他 肾脏替代治疗 Urea1Creatinine1VitaminB120 65Inulin0 05 2 microglobulin0Albumin0 Urea1Creatinine1VitaminB121Inulin1 2 microglobulin0 65 0 8Albumin 0 001 膜的筛系数 1990 2004 透析器使用的全球趋势 高通量合成膜 低通纤维素膜40 高 低通量合成膜13 低通量纤维素膜87 35 低通量合成膜 65 高 低通量合成膜60 高通量透析的临床研究 对残存肾功能的影响 对透析患者慢性炎症和营养状态的影响 对透析患者心脑血管并发症的影响 延迟透析相关性淀粉样变性 血透患者生存率的影响 高通量透析有利保护RRF 两组年龄 性别 开始治疗肾功能 透析前血压 透析中血液动力学均相匹配PS组Kt V高于CA组 McCarthyAmJkidneyvol29 576 683 McKaneKidneyint Vol 61 2002 高通量透析对残肾功能的影响与CAPD相当 91 4 聚砜膜 3 6 为聚丙烯晴 其他5 1 超纯水透析Kt V1 0 1 2CAPD保证残存肾功能每日达0 25 每三月检测残余肾功能 高通量透析对残肾功能的影响与CAPD相当 91 4 聚砜膜 3 6 为聚丙烯晴 其他51 超纯水透析Kt V1 0 1 2CAPD保证残存肾功能每日达0 25 每三月检测残余肾功能 McKaneKidneyint Vol 61 2002 微炎症反应 亚临床水平的慢性炎症 血液透析病人 营养不良 低蛋白 动脉粥样硬化 死亡率增高 0 0 5 1 1 5 2 2 5 Polyfluxsynthetichighflux Cuprophancellulosiclowflux Gambranesyntheticlowflux healthycontrols CRP mg dl 无临床症状CRP 临床症状 CRP急性 0 5mg l 2000mg l 50mg l 微炎症反应 膜特性不同 生物相容性和通量 对其的影响 高通量透析对Leptin的影响 纤维素 Leptin 16kDa血浆蛋白 由脂肪细胞产生 认为它抑制食欲 参与体重的调节 高水平可致营养不良和厌食 细胞因子的升高可导致LEPTIN产生的增加 Coyneetal AmJKidneyDis32 1031 1035 1998 用F80之前 Low Fux 用F80之后 High Fux P 0 05 P 0 01 g dl Marcusetal AmJKidneyDis31 491 494 1998 白蛋白水平 高通量透析与患者营养状态的影响 两种治疗方法 t VnPCR相同 AJKD vol29 No4 April 1997pp576 583 Hb g L HCT 体重白蛋白透前血磷 mg dl 透后血磷 mg dl 血磷下降 CRP透析前 2 MG透析后 2 MGURRKt Vurea尿量 Table5Effectofrandomizeddoseandfluxarmsoncardiacoutcomesaccordingtointent to treat 9 5 0 429 0 1 963 5 11 04 6 0 35 2 0 64 0 0 30 22 0 046 7 4 742 0 9 131 9 9 166 71 21 0 18220 305 11 4 0 535 8 2 163 9 10 84 5 0 35 4 0 53 0 0 30 39 0 056 3 4 531 6 5 316 9 5 367 81 24 0 20210 310 0 001 0 001NSNSNS 0 001 0 001NS 0 001 0 001NSNSNS 低通量 高通量 P ADMA与血管疾病的相关性 ADMA 非对称二甲基精氨酸 是NO合成酶抑制剂 ESRD患者ADMA水平升高 尿毒症毒素之一 心血管并发症的强烈危险因素 RavaniJAmSocNephrol16 2449 2455 2005 HDF降低ADMA水平 SchroederM etal KidneyInt2001 59 S19 S24 超纯透析液 交叉研究 3 6周 6weeks 6weeks 6weeks 6L 14S 高通量透析降低LMWAGEs Makitaetal ancet1994Jun18 343 8912 1519 22 33 具体方法 33 减少什么水平 高通量透析纠正脂质代谢异常 Blankestijnetal 1994 可能机制 通过对流 吸附清除脂蛋白酯酶 LPL 抑制分子 apoC 生物相容性改善减轻LDL氧化 细胞因子 Lp a 等的生成 高通量透析对脂蛋白的影响 SeresDSetal JAmSocNephrol3 1409 1415 1993 CholesterinTGHDLLDL CellulosePolysulfon N 9 Cu 10 PS Proportionalchange 40 30 20 10 0 10 20 30 40 PeterJ etcJAm Soc Nephrol 1995 1703 1708 高通量透析降低透析患者高同型半胱氨酸 10例高通量20例超高通量tHCY分子量为268D超高通清除了影响tHCY代谢的酶 Tellingen kidneyInt Vol 59 2001 pp 342 347 高通量透析能够改善透析患者的心血管的危险因素减轻炎症和氧化应激降低高同型半胱氨酸减低AGE降低ADMA改善脂代谢改善继发性甲旁亢 2019 12 30 23 改善心血管的结果 球蛋白与死亡的关系 高通量透析对 2微球蛋白的影响 LocatelliFetal KidneyInt50 1293 1302 1996 prospectiverandomizedtrial 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 HemoStudy Schiffletal NephrolDialTransplant15 1399 1409 2000 Retrospectiveexamination 低通量 纤维膜 低通量 合成膜 高通量 合成膜 P 0 03 LocatelliF etal KidneyInt 55 286 293 1999 n 6 444 1623 HD与HDF及HF对CTS进行外科干预相对危险度的比较 透析膜和感染 Hakimetal JAmSocNephrol5 450 1994 randomizedstudies 0 5 10 15 20 25 30 天 住院天数 门诊患者静脉使用 抗生素的天数 生物相容性不好的膜 生物相容性好的膜 p 0 05 并发症少 住院天数少 感染用药少 SerumCa P iPTHlevelsinpatientsofdifferentdialysisyearsbetweenhigh andlow fluxgroups PTH 透析膜和死亡率 Woodsetal 高通量透析 降低死亡率的相对危险度 Leypoldtetal 1999 5 Bloembergeretal 1999 18 Portetal 2001 24 Kodaetal 1997 39 Woodsetal 1999 70 Hornbergeretal 1992 76 Eknoyanetal 2002 32 pts 3 7 yearsondialysis HEMOStudy 膜通透析对生存率的影响 P 0 24 Eknoyanetal NewEngJMed347 2010 2019 2002 randomizedclinicaltrial ImprovessurvivalReducehospitalizationMaintainalbuminlevel HEMOSTUDY 高通量透析膜的新发展 不同聚合物的联合应用 增加安全性和稳定性 改良膜材料 合理的亲水 疏水微区域弥散层技术 对血液成分的低吸附率 生物相容性更好 减少血膜接触激活 不对称的三层膜微结构 通透性更好 高通量肾脏替代治疗的技术条件 高通量透析器 滤过器在线产生HDF和HF的置换液透析用水 超纯 无菌 无致热原透析方案和处方 3 4h 次 3 W 小结 延迟透析相关淀粉样变性发生增加中分子溶质清除 提高患者生存率降低并发症发生率和住院率改善脂质代谢改善营养状况减少感染发生的危险保护残余肾功能 100 80 60 40 20 0 0510152025303540 Cellulose Polysulfone Patientswithintrinsicrenalfunction Monthsofhemodilysis Fig3Kaplan Meiersurvivalanalysisformaintenanceofintrinsicrenalfunction allpatients p 0 028 AJKD vol29 No4 April 1997pp576 583 12 10 08 06 04 02 00 Low fluxHDhihg fluxHDLow efficencyHigh efficencyHDFHDF Relativerisk Fig1Relativeriskofmortalitybydialysistype Adjustedforage sextimeondialysis 14summarycomorbidconditions weight catheteruse hemoglobin albumin normalizedproteincatabolicrate cholesterol triglycerides K TV erythropoietin MCS andPCS KidneyInternational 2006 692087 2093 Relativeriskofmortalitybydialysistype AJKD vol29 No4 April 1997pp576 583 RandomizationtohighK TVRandomizationtohighfluxNo ofeventsRRa95 5CIbRRa95 5CI All causemortality1stcardiachosporACM1stcardiachosporcardiacdeathIHDdeathcCHFdeathdArrhythmiadeathDeathfromotherheartdiseaseTotalcardiachosporcardiacdeathc Event 87110798353432113659371878 0 960 991 001 031 030 821 201 121 06 0 920 900 870 801 890 650 670 710 86 0 84 1 100 88 1 120 87 1 150 83 1 270 78 1 360 41 1 630 71 2 030 58 2 150 90 1 26 0 81 1 050 80 1 010 76 1 000 65 0 990 68 1 170 32 1 290 40 1 140 36 1 370 75 1 05 Table5Effectofrandomizeddoseandfluxarmsoncardiacoutcomesaccordingtointent to treat 14 0 12 0 10 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 0123456 Month Hemoglobin g dl Fig 1 CourseofmeanHblevelinthestudygroups 300 250 200 150 100 50 0 0123456 Month EPOdose IU kg week Fig 2 CourseofmeanwkEPOdoseinthestudygp Low Flux High Flux Low Flux High Flux 48 44 40