中国成人血脂防治指南PPT课件.ppt

心血管疾病指南系列专题 中国成人血脂异常防治指南 珠海市人民医院心内科 1 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 2 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 3 血脂和脂蛋白 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 apo 结合形成脂蛋白 才能被运输至组织进行代谢血脂是血浆中的胆固醇 甘油三酯和其他类脂等的总称 4 血脂和脂蛋白 乳糜微粒极低密度脂蛋白中间密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白 a 5 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 6 血脂检测及临床意义 基本临床检测项目总胆固醇 TC 是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和 甘油三酯 TG 是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和 低密度脂蛋白 LDL C 是致动脉粥样硬化的基本因素 高密度脂蛋白 HDL C 将泡沫细胞中的胆固醇转运至肝脏进行分解 同时还可能具有抗炎 抗氧化和保护血管内皮细胞作用 每增加0 40mmol L l5mg dl 则冠心病危险性降低2 3 若HDL C l 55mmol L 60mg dl 被认为是冠心病的保护性因素 7 HDL C影响因素 降低严重营养不良肥胖吸烟高甘油三脂血症糖尿病肝炎肝硬化 升高少至中量饮酒体力活动 8 计量单位 法定计量单位为mmol L 有些国家用mg dl TC HDL C LDL C的换算系数为mg dl 0 0259 mmol LTG的换算系数为mg dl 0 0113 mmol L 9 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 10 血脂异常分类 血脂异常通常是指血浆中总胆固醇和或甘油三酯升高 俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包括低HDL C血症在内的各种血脂异常分类较繁杂 归纳起来有三种 11 原发或继发性高脂血症 继发性高脂血症糖尿病肾病综合征甲状腺功能减退症肾功能衰竭肝脏疾病系统性红斑狼疮糖原累积症骨髓瘤脂肪萎缩症急性卟啉病多囊卵巢综合症药物 利尿剂 糖皮质激素 受体阻滞剂 原发性高脂血症先天基因缺陷病因不明性别年龄饮食习惯 12 高脂蛋白血症表型分型法 13 高脂血症基因分型法 14 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 15 血脂异常的检出 20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂 包括TC LDL C HDL C和TG测定缺血性心血管病及其高危人群 则应每3 6个月测定1次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂 16 血脂异常重点对象 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查 17 我国人群血脂合适水平 18 心血管病综合风险评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和二是指多种动脉粥样硬化性疾病 本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中 的发病危险总和高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 19 综合风险评估危险因素 致动脉粥样硬化饮食缺乏体力劳动年龄 男 45岁 女 55岁 早发缺血性心血管疾病家族史肥胖低高密度脂蛋白血症吸烟高血压 20 冠心病和冠心病等危症 冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧心肌梗死有客观证据的心肌缺血PCI和CABG术后患者 冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病 心肌梗死或冠心病死亡的10年危险 20 21 心血管病综合风险分层 危险分层 TC5 18 6 19mmol L或LDL C3 37 4 12mmol L TC 6 22mmol L或LDL C 4 14mmol L 无高血压且其他危险因素 3 高血压或其他危险因素 3 高血压且其他危险因素 1 冠心病及其等危症 低危 中危 高危 低危 低危 中危 高危 高危 极高危 缺血性心血管病合并 糖尿病 急性冠脉综合征 极高危 缺血性心血管病合并 糖尿病 急性冠脉综合征 极高危 缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脉综合征 22 危险等级含义 低危 10年危险性 5 中危 10年内危险性5 10 高危 10年内风险10 15 冠心病 冠心病等危症极高危 缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脉综合征 23 代谢综合征 具备以下三项或者更多即可诊断腹部肥胖 腰围男性 90cm 女性 85cm血TG 1 70mmol L血HDL C 1 04mmol L血压 130 85mmHg空腹血糖 6 1或糖负荷后2h 7 8或糖尿病史 24 循证学依据 略 25 主要内容 血脂和脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常检出和心血管病整体风险评估血脂异常治疗 26 治疗原则 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施根据血脂异常类型 血脂水平和心血管疾病综合风险评估 选择合适药物和剂量定期监测调脂疗效和药物不良反应 28 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mmol L mg dl 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危LDL C 4 14 160 LDL C 4 92 190 LDL C 4 14 160 TC 6 22 240 TC 6 99 270 TC 6 22 240 中危LDL C 3 37 130 LDL C 4 14 160 LDL C 3 37 130 TC 5 18 200 TC 6 22 240 TC 5 18 200 高危LDL C 2 59 100 LDL C 2 59 100 LDL C 2 59 100 TC 4 14 160 TC 4 14 160 TC 4 14 160 极高危LDL C 2 07 80 LDL C 2 07 80 LDL C 2 07 80 TC 3 11 120 TC 4 14 160 TC 3 11 120 29 血脂异常干预策施 治疗性生活方式改变 TLC 药物治疗达标 30 治疗性生活方式改变 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够降低LDL C的食物 如植物甾醇 可溶性纤维 减轻体重增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟 限盐以降低血压等 31 调脂药物治疗 他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他 普罗布考 3脂肪酸 32 他汀类 竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 继而上调细胞表面LDL受体 加速血浆LDL的分解代谢抑制VLDL的合成显著降低TC LDL C和apoB 降低TG水平和轻度升高HDL C可能具有抗炎 保护血管内皮功能等作用 33 他汀对肝脏影响 起始剂量和中等剂量他汀治疗 肝酶 ALT或AST 升高 3 ULN比率 1 但使用高剂量 80mg d 则达2 3 ALT AST升高常呈一过性 多发生于用药初期 继续用药70 患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延长 提示示肝脏毒性发生迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕见 约1例 百万人 年 34 他汀对肝脏影响 非酒精性脂肪肝 NAFLD 和非酒精性脂肪性肝炎 NASH 患者往往伴有高脂血症 也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示 他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化 35 关于肝脏功能和他汀安全性的推荐 需监测肝炎的临床症状 黄疸 不适 疲乏 无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据 伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延长 立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高1 3倍ULN之间 不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高超过3倍ULN 120U L 随访病人并进行复查 如仍持续高于此值且无其他原因可供解释 需停用他汀 36 有肌肉症状并伴CK升高 有肌肉症状并伴ck显著升高超过正常上限10倍和肌酐升高 伴褐色尿和红蛋白尿 37 他汀关于肌病的安全性推荐 用药期间发现肌肉不适或排褐色尿时及时报告 进一步检查CK高度怀疑肌炎 立即停药报告可能的肌肉症状 应检测CK并与治疗前水平进行对比 同时检测甲状腺功能若患者有肌肉触痛 压痛或疼痛 伴或不伴CK升高 应排除常见的原因如运动和体力劳动 对于有上述症状而又联合用药的患者 建议其适度活动一旦患者有肌肉触痛 压痛或疼痛 CK高于lO ULN 立即停药有肌肉触痛 压痛或疼痛 CK不升高或中度升高 3 1O ULN 应进行随访 每周检测CK水平直至排除药物作用有肌肉不适和 或 无力 且连续检CK有进行性升高 慎重减少他汀类药物剂量或暂时停药 然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗 38 他汀安全使用注意 高龄 尤其大于80岁 患者 女性多见 体型瘦小 虚弱多系统疾病 慢性肾功能不全 尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全 围手术期剂量过大合用多种药物与下列药物合用 如贝特类 尤其是吉非贝齐 烟酸 罕见 环孢霉素 吡咯抗真菌药 红霉素 克拉霉素 HIV蛋白酶抑制剂 奈法唑酮 抗抑郁药 维拉帕米 胺碘酮和大量西柚汁及酗酒 肌病的非独立易患因素 起用前后复查肌酶和肝酶 严格观察肌肉症状 39 贝特类 机制 激活过氧化物酶增生体活化受体 PPAR 刺激脂蛋白脂酶 apoAI和apoA 基因的表达 以及抑制apoC 基因的表达 增强LPL的脂解活性 有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白 降低血浆TG和提高HDL C水平适应症 高甘油三酯血症 以TG升高为主的混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症注意事项 消化不良 胆石症肝脏血清酶升高和肌病绝对禁忌 严重肾病和严重肝病 40 烟酸类 烟酸属B族维生素 机制不详 升高HDL C最有效药物适应症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症 以TG升高为主的混合型高脂血症使用注意 不良反应有颜面潮红 高血糖 高尿酸 或痛风 上消化道不适绝对禁忌 慢性肝病和严重痛风 41 胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂 在肠道内能与胆酸呈不可逆结合 因而阻碍胆酸的肠肝循环 促进胆酸随大便排出体外 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收 通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体 加速LDL血液中LDL清除 结果使血清LDL C水平降低 胃肠不适 便秘绝对禁忌证为异常 脂蛋白血症和TG 4 52mmog L 400mg dl 相对禁忌证为TG 2 26mmog L 2OOmg dl 42 胆固醇吸收抑制剂 抑制胆固醇和植物固醇的吸收 促进肝脏LDL受体的合成 又加速LDL的代谢头痛和恶心 CK和ALT AST和CK升高超过3 ULN以上的情况仅见于极少数患者 43 调脂药物联合使用 他汀与依折麦布他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与 3脂肪酸 44 急性冠脉综合症 住院后立即或 小时内进行血脂测定 并以此作为治疗的参考值 无论患者的基线TC和LDL C值是多少 都应尽早给予他汀类治疗 除非出现禁忌证 使LDL C降至 1 8mmol L 70mg dL 或在原有基线上降低40 45 糖尿病 LDL C作为首要治疗目标 治疗目标为LDL C 100mg dl 治疗首选用他汀 治疗强度应达到LDL C水平降低30 40 高甘油三酯血症作为治疗目标 TG150 199mg dl时 治疗措施是 非药物治疗 包括治疗性饮食 减轻体重 减少饮酒 戒烈性酒TG水平在200 499mg dl时可应用贝特类或烟酸类 46 糖尿病 低HDL C血症作为治疗目标 治疗的首要目标是LDL C LDL C达标后 当有高甘油三酯血症时 下一个目标是纠正低HDL C 戒烟 减轻体重 减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入 规律运动 有助于升高HDL C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗 选用贝特类或烟酸类 47 糖尿病 低HDL C血症作为治疗目标 治疗的首要目标是LDL C LDL C达标后 当有高甘油三酯血症时 下一个目标是纠正低HDL C 戒烟 减轻体重 减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入 规律运动 有助于升高HDL C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗 选用贝特类或烟酸类 48 中度以上的高甘油三酯血症 TG水平在2 26 5 5mmol L 200 499mg dl 者 非HDL C成为治疗的次级目标 为了达到非HDL C的目标值 LDL C的目标值 0 78mmol L 需要药物治疗 加用烟酸类或贝特类 TG 5 65mmol L 500mg dl 时 首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生 治疗选用贝特类或烟酸类 49 低HDL C血症 对于单纯HDL