糖尿病的“黎明现象”和“苏木杰反应”.doc

.糖尿病的“黎明现象”和“苏木杰反应”王主任查房来到糖尿病1床前，主治医师介绍了病人晨间空腹高血糖情况。检查完病人后，他吩咐主治医师增加胰岛素的治疗剂量以控制病情。接着他又来到2床前，该病人亦是晨间高血糖，但胰岛素注射后，有心慌、多汗、手抖、烦躁不安等表现。王主任审阅了病历并查看了病人，嘱咐主治医师立即减少对病人的胰岛素用量。就在王主任要离开时，2床病人一脸困惑地问道：“主任，我早晨空腹血糖比他（1床）还高，怎么他增加药量，我倒要减少呢？”王主任停住脚步，转身说：“你们两个人表面上看，都是空腹高血糖，好像病情没有得到控制，都应该加大胰岛素的治疗量，但实质上却完全是两回事。1床临睡前血糖基本正常，但到了夜里，由于人体内生长激素逐渐增多，这就需要较多的胰岛素使血糖保持正常浓度，而糖尿病人的胰腺功能缺损，就引起了晨间血糖的显著升高，这在医学上称之为“黎明现象”。而您恰恰相反，使用胰岛素治疗后出现心慌、手抖等低血糖的反应，睡前血糖值偏低也证明了这点。您的身体为了使血糖不致过低而发生危险，产生了反应性的高血糖，这是您身体内的一种代偿功能。不过正常人因胰腺功能正常，当血糖上升时，胰岛素分泌亦随之增多，使血糖仍维持在正常水平；但像您由于胰腺功能不是很健全，不能产生足够的胰岛素，所以出现了血糖明显升高的现象，这种现象医学上称之为“苏木杰反应”，多见于胰岛素的用量不当。苏木杰反应和黎明现象虽然都是晨间血糖升高，但其发生的原因不同，正确鉴别这两种情况非常重要，因为两者的处理原则完全不同。不知您是否听明白了？”“哦，原来如此！”患者恍然大悟：“好像两个人都有胃痛，一个是吃得过饱，一个是因为肚子饿了引起的。”“对，有点类似。”王主任笑着走向下一个病人。糖尿病的黎明现象在糖尿病中有一种黎明现象，即夜间血糖控制很好，也无低血糖反应，仅在黎明一段时间也就是凌晨3时左右至上午8 9 时将出现高血糖现象。此现象出现主要原因是：垂体前叶分泌生长激素从午夜开始至凌晨逐渐增多。生长激素具有抗胰岛素的作用，主要表现在影响糖代谢方面，它可以抑制葡萄糖的氧化分解、升高血糖，高血糖再刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。在这过程中正常人的胰岛B细胞能自动分泌较多的胰岛素来对抗生长激素的作用，保持血糖正常水平。而糖尿病人的胰岛B细胞由于功能缺陷，尤其是青少年胰岛素依赖型糖尿病患者，则体内胰岛素分泌绝对减少，对抗不了生长激素的作用，往往表现凌晨血糖升高，非胰岛素依赖型糖尿病患者亦会发生黎明现象。因此我们这里提醒你，在黎明时请注意你的血糖控制。用短效胰岛素治疗的糖尿病患者如何遏制黎明现象及如何防止夜间低血糖黎明现象是指糖尿病 在凌晨3：30左右至早上8：30左右的时间内，在没有任何外界影响下血糖自然有所增高的情况。正常人在此血糖增高时，其胰腺会自动的分泌与血糖增高量相当的胰岛素来维持血糖的正常，而糖尿病患者则因为自源的胰岛素的相对缺乏和绝对缺乏，不能分泌出与之相当的胰岛素而使血糖有所增高。对糖尿病人的黎明现象的血糖增高情况， 世界上尚无很好的方法进行抑制。对用注射胰岛素进行治疗的糖尿病患者来说，用长、中效胰岛素者，在黎明现象出现时，尚有作用已接近尾声的胰岛素对血糖升高的情况进行微弱的抑制（ 种抑制是不够的），而对用短效胰岛素的患者来说，因为在黎明现象出现时胰岛素的药物作用已经结束，此时没有任何的抑制措施而任凭血糖的升高。因此，对用短效胰岛素治疗的患者往往采用晚上吃饭前增加4U的长效胰岛素或睡前注射8U的中效胰岛素的方法，来对黎明现象进行抑制。然而，在实际治疗中，有很多患者因为引起夜间低血糖而终止了这种治疗，使参加这种治疗的患者所剩无几。增加了这种治疗方法之后，易出现夜间低血糖的原因，有的人把其归之为患者的胰岛细胞功能的部分恢复。这种认为是不对的，有大量的应当在晚上或睡前增加长、中效胰岛素的患者，都因为这种回答而放弃了这种治疗方法，给黎明现象的血糖升高留下了治疗的空白，对身体造成了很大的危害。1 引起夜间低血糖的原因1.1 晚上血糖水平的不稳定性 患者虽然每天都在按照医生所给的治疗方案进行治疗，晚上用定量的药物，进定量的食物，但出于能够引起血糖变化的多种原因，每天用药、进食后的血糖控制效果并不是一样的，出现了每天晚餐后的血糖有好与坏的差别。在晚上睡前血糖控制达到理想时，患者的血糖是经不起再次下降的，否则就会出现夜间低血糖。而患者在晚餐前或睡前增加的长、中效胰岛素往往会在黎明现象未出现的情况下发生了效力，使血糖下降，极易出现夜间低血糖。1.2 蜜月期的影响 每一个患者在治疗的初期，其蜜月期的时间是不一样的。凡是需要采用短效胰岛素治疗的糖尿病患者，一般都是要经过1个月左右的住院治疗。在住院期间，医生的任务就是通过对患者的“贴身”研究和观察为患者制定一个切实可行的、效果最佳的治疗方案，这个治疗方案一般来说就包括晚上的增加长、中效胰岛素的内容在内。而在此时，患者的蜜月期往往还没有消失或没有完全消失，血糖会出现时好时差的情况，在血糖比较好或时好时差波动不定的情况下，晚上增加长、中效胰岛素的治疗时，是很容易出现夜间低血糖的。患者在经历了数次夜间低血糖时，往往会询问于医生，医生则会以胰岛B细胞功能的部分恢复为由允许患者停止晚上增加长、中效胰岛素的治疗，而患者既便在今后黎明现象血糖升高时的情况下，也不会再问及这个治疗方案了。1.3 注射时间的不定性 我们知道，长效胰岛素注入体内67h后药性开始发挥效力，中效胰岛素注入体内34h后药性开始发挥效力。晚上增加长效胰岛素治疗的患者一般是晚餐前注射短效胰岛素时将长效胰岛素加入一并注射的，增加中效胰岛素治疗的患者，一般是在睡前注射中效胰岛素的，而黎明现象的出现时间一般为夜间3：30左右。可以计算一下，增加长效胰岛素者如是晚上5：30注射的话，那距黎明现象的出现还有10h，长效胰岛素开始发挥作用时，患者的黎明现象还没有出现，也就是说在血糖还没有升高时胰岛素的作用已经开始发挥，大大增加了夜间低血糖出现的可能性；增加中效胰岛素者一般是在晚上睡觉前注射的，如果患者是在10点钟睡觉的话，那距黎明现象的出现还有5h30min，中效胰岛素开始发挥作用时，患者的黎明现象还没有出现，也就是说在血糖还没有升高时胰岛素的作用已经开始发挥，也大大增加了夜间低血糖的可能性。如果患者遇有特殊情况提前入睡时，中效胰岛素的注射还要提前，胰岛素发挥作用的时间也还会有所提前，患者出现夜间低血糖的可能性还会加大。1.4 注射的部位不同 在晚上增加48U的长、中效胰岛素注射时，特别是睡前增加注射中效胰岛素时，把胰岛素注射到血管内，也会增加出现夜间低血糖的几率。因为把胰岛素注射到血管内后会出现(1)胰岛素的吸收率加大，(2)胰岛素发挥作用的时间会有所提前，同样增加了出现夜间低血糖的可能性。1.5 注射胰岛素中的上清与精蛋白锌的比例不对 这点是我们这个题目的重点，因为它不仅仅是牵涉到晚上或睡前增加几个单位的长、中效胰岛素遏制黎明现象时易出现夜间低血糖的关键所在的问题，而且还是关系到很多平时仅用长、中效胰岛素进行治疗的糖尿病患者，其注射的方法正确与否而又往往被患者忽视的关键所在的问题。为了说清这个问题，我们先来了解一下长、中效胰岛素的工作情况：在盛装长、中效胰岛素药剂瓶中，长、中效胰岛素药剂从外表看有两部分组成，一部分是在上面的如清水一样的溶剂，它只含有很少量的胰岛素，将胰岛素注射到体内进行工作时，它几乎是不起作用的。（在本题中为了称呼方便，暂将如清水一样的溶剂叫做“上清”）另一部分是沉在瓶子底部的白色的物体，制作时叫做精蛋白锌，将胰岛素注射到体内进行工作时，它起到关键性的降糖作用。平时这两种物质在瓶中是处在 饱和状态的，是不变化的，当这两种物质被均匀注射到患者体内后，其饱和状态立即被血液的加入而破坏，精蛋白锌，也就是我们上面所说的沉淀物便开始溶解，在溶解的同时释放出胰岛素，对血液中的糖份进行代谢，直到被注射到体内的精蛋白锌在体内溶解完毕，此次注射的胰岛素也就释放完毕。患者在注射前，一定要做到将瓶中的两种物质均匀，使被注射的胰岛素中的上清和精蛋白锌的比例与瓶中的上清和精蛋白锌的比例一致，如果不一致，就会产生两个结果：(1)如果被注射的胰岛素中上清与精蛋白锌相比，上清的比例大于精蛋白锌时，那么，被注射的胰岛素中的胰岛素含量就会小，胰岛素的效力就会相对小，降糖作用不到位。同时，由于被注射的胰岛素中上清的比例大，必然造成瓶中留有的胰岛素的上清与精蛋白锌的比例也发生了上清的比例小于精蛋白锌变化，在下次注射时肯定会出现精蛋白锌的比例大于上清的比例的情况，由于精蛋白锌的比例增大，胰岛素的效力也就会相对增大，严重的就会引起患者夜间低血糖。(2)相反而论，如果被注射的胰岛素中，上清与精蛋白锌相比，上清的比例小于精蛋白锌时，那么，被注射的胰岛素中的胰岛素含量就会大，精蛋白锌的比例过大时，胰岛素的效力就会相对增大，降糖作用也就会增大，易引起患者的夜间低血糖。2 如何对应夜间低血糖的办法为了控制好患者的血糖，有效地遏制黎明现象带来的血糖升高的情况，针对以上的5个原因，下面我们来讨论一下晚上或睡前增加长、中效胰岛素治疗的患者。2.1 血糖的不稳定性的对应 血糖控制得好是每一位糖尿病患者时时刻刻所追求的目的，所谓血糖控制的好，就是患者通过自己的控制血糖的行为，使自己的血糖控制在正常值或近乎正常值的范围内。可是，大家在此时不能忽视的一个问题，那就是血糖控制得越好，就越易出现低血糖。在晚上的血糖控制的好的时候，再加上48U的长、中效胰岛素就要防止夜间低血糖的出现。如患者在增加长、中效胰岛素时，认为自己的血糖控制的很好、较好或认为有可能出现夜间低血糖时，可在睡前稍进一点食物，如一、两块不含糖的饼干等。2.2 对蜜月期的影响的对应 这个问题只是对那些刚刚参加治疗的1型糖尿病患者而言的。我们知道，患者对医生制定的治疗方案，在蜜月期结束或开始结束时是要进行相对的修正的，应当说，在修正的时候，也是患者在摸索新的治疗方案的时候，在蜜月期开始结束时期内，患者的血糖必然会出现忽高忽低，难以控制的不稳定阶段。当患者在原有的治疗方案的基础上，增加了一定量的胰岛素，血糖在相当的时间内能够保持相对平稳、使患者相对满意时，便可认为蜜月期的结束，可开始采用晚上或睡前增加长、中效胰岛素的治疗方案了，但一定要在医生的指导之下进行。2.3 注射时间不固定性的对应 这个问题只是要把握住三个时间便可以了，(1)胰岛素的注射时间，(2)药效开始发挥作用的时间，(3)黎明现象开始出现的时间。只要这三个时间大体上能衔接得上，便可有效的防止夜间低血糖的出现。如果在特殊情况下要提前注射时，可在睡前进食一、两块不含糖的饼干。患者不要怕进一点食物会抵消增加的胰岛素的作用，进一点食物是对胰岛素在黎明现象未来到便开始发挥效力时体内食物的空白补充，是对易出现夜间低血糖的防范，也是对血糖短时间的补充。它的增加血糖的作用远远小于增加的长、中效胰岛素的降糖作用。同时，增加长、中效胰岛素的目的，在于遏制黎明现象带来的血糖增高的趋势，是长时间的控制。我认为，增加的长效胰岛素的注射时间应当在晚上7：308：00点最佳，增加的中效胰岛素的注射时间应当在晚上11：00为最佳。如果这个时间要有所提前，睡前可稍进一点食物。2.4 注射部位不同的对应 对于这个问题的对应，首先要了解是否把胰岛素注射到了血管内。对这个问题的把握是没有什么定律的，不过有几点可以注意：(1)当针尖刺入皮肤后再往下行进时疼痛感还会继续加大，有时会有疼痛难忍的感觉，(2)注射时，似乎被刺入的整根血管都有一种膨胀的感觉，(3)由于血管内血的压强大于皮下和肌肉内血的压强，所以，当拔出针头时血管内的血会紧随针头冒出体外，在消毒棉球上留下一点血点。如果发现胰岛素注射到血管内时，只要在睡前增加一点食物便可。2.5 上清与精蛋白锌比例不对的对应 被抽取注射的胰岛素中上清与精蛋白锌比例不对这个问题，主要是在注射胰岛素时瓶中的胰岛素没有彻底地均匀导致的。每一个患者都知道，胰岛素是比较娇嫩的，是不可以拿在手上使劲地摇晃的，那样会减弱胰岛素的效力的，所以，即不能用劲摇晃盛装胰岛素的瓶子，又要使瓶中的上清与沉淀着的精蛋白锌均匀是一件比较难的事情。笔者去过几个用普通瓶装的长、中效胰岛素治疗的患者家中，发现他们平时都是将在用的盛装长、中效胰岛素的瓶子立着保存的，平时精蛋白锌全部都沉在瓶底，在用时先将瓶子倒过来，让沉在瓶底的精蛋白锌缓缓地降到瓶口，然后再倒过来，让精蛋白锌再次下落，最后把药剂瓶子放在手上来回搓动，使瓶中的上清与精蛋白锌均匀。这样做所耗的时间太长，没有耐心的患者往往在没有使其二者均匀时便开始抽取瓶中的胰岛素，造成以上所说的两个结果。建议患者，平时将正在使用的盛装长、中效胰岛素药剂瓶睡着保存，让精蛋白锌以最大的面积沉淀，用之前将药剂瓶放倒在桌面上，用手掌轻轻按住来回滚动1020下，再将药瓶平放在手中，分别稍稍翘起两头，来回转动几圈，此时均匀沉淀在瓶壁的一边的精3 小结以上我们说了晚上或睡前增加48U的长、中效胰岛素进行治疗易出现夜间低血糖的原因与对应的办法，如果患者都能按照以上所述的要求进行这项治疗的话，是不太可能出现夜间低血糖的，至少来说是不易出现夜间低血糖的。希望用短效胰岛素治疗的糖尿病患者能够运用这个治疗的方法，有针对性地去遏制早上黎明现象给患者带的血糖升高的趋势，使早上起床的血糖得到很好的控制，肯定会对自己的身体带来益处的，用此方法后，患者很有可能会在自己的身上看到意想不到的好的结果。另外，在谈到遏制黎明现象的血糖升高问题，我有一个想法要在这儿补充一下：在遏制黎明现象的问题上，目前没有什么很好的方法，既便是采用了晚上或睡前增加48U的长、中效胰岛素的方法，那只是对黎明现象进行一定的遏制，并不一定能事遂心愿的达到理想的效果。如欲想进一步遏制黎明现象的血糖升高现象，我建议，患者在采用以上方法的同时，在可能的情况下尽量早起床，不要睡懒觉，让以上的方法与起床后的运动二者一起对早血糖升高的现象进行遏制，使遏制早血糖上升的效果进一步扩大。根据长、中效胰岛素的效力发挥的特点和发挥的时间，在遏制黎明现象上，中效胰岛素的作用要大于长效胰岛素。最后，如果患者是刚用了以上的方法进行治疗的话，早上用餐时，可适当增加一点食量，因为，对黎明现象进行遏制后，必然造成早餐后血糖高峰的起点相对降低，如果平时患者的血糖控制水平很好，在中餐前易出现低血糖。切记！不论在什么情况下，都不能把药瓶与笔芯拿在手上使劲来回摇晃。何谓苏木杰氏反应，何谓黎明现象