肾脑综合征PPT课件.pptx

肾脑综合征的提出与现状 肾脏与其他脏器的相互作用 肾衰竭与神经病变 第3页 1962 1971 1975 2011 1863 尿毒症周围神经病变 尿毒症脑病 肾 脑血管疾病 透析失衡综合征 透析痴呆 肾 脑轴 2013 病史简介 患者 女性 14岁因间歇发热10天 发现血清肌酐升高1天于2013 06 11入院2013 06 01不洁饮食后出现发热 T37 5 给予退热针肌注后体温无明显下降次日体温升高至38 5 当地医院化验尿常规阴性 Scr48umol L 病史简介 纳差 腹泻 黄色水样便 3 4次 d 无恶心呕吐皮肤无黄染 无出血点及皮疹 予头孢呋辛治疗1天 氨曲南 炎琥宁治疗3天体温逐渐恢复正常 仍有纳差 腹痛 腹泻2013 06 10出现肉眼血尿 无血块 无尿频 尿痛尿量减少 约600ml 24h转诊到当地上级医院 实验室检查结果如下 病史简介 尿常规 蛋白 红细胞15 20 HP肾功能 BUN43mmol L Scr364umol L eGFR15ml min血清钾5 68mmol LB超 双肾体积稍增大 双侧输尿管无扩张 肾盂无积水 中等量腹腔积液为进一步诊治 转入我院 入院查体 T38 2 P83 minR18 minBP150 90mmHg轻度嗜睡状态 全身皮肤无黄染 皮疹及出血点 颜面部无水肿 心肺无殊 腹软 中上腹压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音阳性 肝肾区无叩击痛 双下肢无水肿 颈部无抵抗 四肢肌张力可 脑膜刺激征 病理征阴性 实验室检查 血常规 WBC8 8 109 L N 78 7 RBC3 58 109 L Hb104g L Plt505 109 LCRP36 7mg L尿常规 Pro3 RBC55 60 ul24小时尿蛋白定量 4761mg L粪常规 隐血 阴性 实验室检查 肝功能 TB14umol L CB9umol L ALB28g L ALT18U L AST21U L LDH959U L肾功能 BUN42 8mmol L Scr372umol L UA1011umol L eGFR14ml min血电解质 Na 135mmol L K 5 30mmol L Ca2 1 90mmol L Cl 107mmol L CO217mmol L P3 3 10mmol L 实验室检查 抗GBM抗体 ANCA 抗核抗体 Anti dsDNA等自身抗体均为阴性免疫球蛋白及补体 IgG10 2g L IgA5 04g L IgM1 26g L 补体C30 231g L 补体C40 270g L 实验室检查 HBsAg HCV抗体 HIV抗体及梅毒抗体均为阴性抗HCMV抗体阴性血培养阴性伤寒杆菌 付伤寒杆菌检查结果见后 肥达氏试验 特殊检查 腹部B超 脂肪肝 双肾形态正常 左肾137 56mm 右肾138 55mm 肾实质回声增强 皮髓质界线欠清晰 肾盂无分离 胸片及心电图无异常 初步诊断 急性肾损伤 AKI3期 急性肠炎 入院后情况 2013 6 1204 00出现癫痫持续状态患者牙关紧闭 口吐白沫 四肢抽搐意识模糊 呼之不应 眼球固定 双侧瞳孔等大等圆 对光反射弱每次发作持续时间 30min 反复发作 讨论 该病例的诊断是什么 如何治疗 入院后诊治经过 入院后患者呈癫痫持续状态安定10mg 静推安定 丙戊酸钠持续静滴给予CRRT脑电图 中重度弥漫性异常脑电图为排除颅内疾病 给予头颅MRI 入院后诊治经过 头颅MRI 正常对照 入院后诊治经过 2013 06 14行腰椎穿刺术脑脊液压力330mmH2O脑脊液常规生化涂片 细菌 真菌 结核 墨汁染色细菌培养均为阴性外周血涂片 未见破碎红细胞 入院后诊治经过 抗感染营养支持维持水电平衡调整抗癫痫用药监测丙戊酸钠药物浓度36 96ug ml逐步增加药物剂量 直至理想浓度62 60ug ml理想血药浓度范围50 100ug ml 入院后诊治经过 癫痫控制后 停用CRRT 检测凝血指标正常后2013 06 17行肾穿刺活检术当日免疫荧光及光镜诊断回报 HE50X PAS400X PASM400X HE200X HE200X IgG IgA IgM C3 C4 C1q 2 m 病理诊断 急性感染后肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 最后诊断 急性肾损伤 AKI3期 急性感染后肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 型脑后部可逆性脑病综合征急性肠炎 诊治经过 甲泼尼龙800mg 静滴 1 d 3d泼尼松片50mg 口服 1 d环磷酰胺0 8g 静滴 1 m辅以护胃 补钙 护肾 纠正贫血等尿色渐转清 尿量增多 无癫痫发作 随访资料 Scr与尿量 随访资料 Alb与24小时尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量 g 随访资料 补体C3 头颅MRI 随访资料 2013 09 19 肾功能 BUN5 6mmol L Scr42umol L尿常规 Pro1 RBC2 3 HP24小时尿蛋白定量 314mg L 尿量2 2L 主要内容 肾衰竭相关的急性脑病肾衰竭与急性脑血管病肾衰竭与认知功能受损病理生理机制小结 肾衰竭相关的急性脑病 肾衰竭相关的急性脑病 肾性脑病 急 慢性肾衰竭引起中枢神经系统的损害1 3的肾性脑病可发生各种类型的肌阵挛发作 甚至癫痫持续状态 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 肾性脑病的病因 肾衰竭蓄积的有机酸恶性高血压败血症凝血缺陷引起的硬膜下和颅内出血 糖代谢紊乱低钠 低钙血症酸碱代谢紊乱 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 肾性脑病临床表现 20 重症AKI患者可出现神经系统并发症慢性肾衰竭患者症状较AKI患者轻精神症状抑郁 认知和记忆力下降谵妄 精神错乱扑翼样震颤 肌阵挛 反射亢进癫痫 昏迷 肾性脑病的发病机制 尿毒症毒素胍基化合物激活NMDA受体 抑制GABA能神经传递PTH 脑脊液Ca2 神经兴奋性 药物代谢产物青霉素 头孢菌素 碳青霉烯类 喹诺酮类抗生素 内酰胺结构类似于 荷包牡丹碱 致癫痫G 氨基丁酸受体拮抗剂 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 尿毒症毒素的神经兴奋作用 DeDeynPP SeminDial2009 22 340 345 肾性脑病治疗 肾脏替代治疗后可于短期内逆转持续或反复发作的患者 增加透析剂量能够改善临床症状纠正贫血有利于改善认知功能 Hct23 7 36 P3的潜伏期和振幅是评价皮层反应的指标 NDT 2000 15 29 35 脑后部可逆性脑病综合征 1996年首次以独立的脑病综合征报道 是一系列临床和影像表现的总称早期命名 后部可逆性脑白质病 高灌注性脑病 顶枕叶脑病 大脑后部可逆性水肿综合征临床表现四联征癫痫 头痛 行为和神志异常 视觉障碍 Posteriorreversibleencephalopathysyndrome PRES PRES 病因 PandeAR RadiatMed 2006 24 10 659 肾衰竭是PRES的重要病因之一 PRES 发病机制 确切机制尚不清楚血流量自我调节失控内皮功能障碍脑局部缺血大脑前后部解剖结构特点不同 NephronClinPract 2013 123 3 4 180 4 Kaplan Lancet 1994 344 1335 PRES MRI表现 图A 双侧枕叶和顶叶皮质增高 图B 双侧枕叶和顶叶皮质增高 NeurolSCI 3 125 31 2010 PRES MRI表现 图C 头颅MRIFLAIR像示两侧枕叶对称性高信号影 图D 头颅MRIFLAIR像示右额叶见斑片状高信号影 NeurolSCI 3 125 31 2010 ESRD患者发生PRES危险因素 血压控制不佳 容量负荷过重输血速度过快 输血后Hb增加 5g L 积极控制血压原发病治疗加强对症治疗控制癫痫发作 抗癫痫药物在神经影像恢复正常后应在短期内较快减量至停药适当使用脱水剂治疗 PRES 治疗 PRES多数患者2周内神经系统症状完全恢复如不充分治疗有可能发生脑出血 梗塞甚至死亡预后取决于发病部位和基础疾病 RadiatMED Dec 24 659 68 2006 PRES 转归 透析相关的急性脑病 BarrettKM ContinuumLifelongLearningNeurol2011 17 1 45 55 肾衰竭与急性脑血管病 肾 脑血管疾病 pubmed CKDandcerebrovasculardisease CKD患者急性脑血管病发生率高 CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍 美国USRDS 中国 eGFR 60ml min 1 73m2 脑卒中发生率升高地域异质性亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素相比其他种族 亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早 GFR降低与卒中风险相关 BMJ 2010 341 c4249 CKD亚临床脑部病变 腔梗 多发微出血 中度脑白质病变 重度脑白质病变 CKD中脑血管病防治措施 1 伴有TIA或脑卒中发作者 动脉管腔狭窄70 以上 管腔狭窄50 以上 伴有斑块溃疡者2 已有脑缺血症状 管腔狭窄50 对侧有阻塞者3 无症状患者 管腔狭窄在70 以上以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 颈动脉内膜切除术适应症 carotidendarterectomy CEA DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 1 急性大面积脑梗 急性颈动脉闭塞2 严重意识障碍3 全身状态差严重冠心病 近期发生心肌梗死 心力衰竭难以控制高血压 糖尿病增加围手术期风险全身情况差 难以耐受手术等 颈动脉内膜切除术禁忌症 颈动脉内膜切除术 1953年DeBakey首次成功实施颈动脉内膜切除术 至今已有60年历史 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 又称脑卒中或中风 stroke 是一组起病急 血管源性 引起持续的神经功能缺损的临床综合征 包括缺血性事件和出血性事件 脑卒中包括 脑梗死 脑出血和蛛网膜下腔出血 急性脑血管病发作的治疗 cerebralvasculardiseases CBVA 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 脑卒中综合治疗维持生命体征平稳 吸氧 保持呼吸道通畅调控血压SBP 220mmHg DBP 120mmHg 开始降压治疗避免急性期快速降压 目标血压控制在基线的85 90 控制血糖降颅压治疗维持水电解质酸碱平衡防治并发症 缺血性脑卒中的特殊治疗 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 抗血小板聚集治疗 潘生丁 氯吡格雷 抗凝治疗 低分子肝素 注意出血风险 监测INR 2 0抗纤溶治疗神经营养和功能保护康复治疗 缺血性脑梗塞溶栓治疗 尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内和3 4 5h的患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注 用药期间及用药24h内严密监护患者 EuropeanNeurology 2011 66 1 37 41 ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology 2011 6 5 1089 1093 缺血性脑梗塞溶栓治疗 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200mL 持续静脉滴注30min 用药期间严密监护患者介入治疗 大脑中动脉血栓形成 经溶栓治疗后 出血性脑卒中的治疗 控制脑水肿是关键甘露醇 高渗盐水透析超滤 避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流 急性脑卒中透析策略调整 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 间断性HD增加颅内压 间断性HD增加颅内压 脑水肿 侧脑室狭窄 降低脑组织灌注压 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 CRRT 低容量HF比高容量HF颅内压更稳定 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 肾衰竭与认知功能受损 CKD是认知受损的独立危险因素 eGFR 10ml min 认知受损 11 TamuraMK AmJKidneyDis52 227 234 2008 CKD eGFR 60 患者中认知功能受损患病率 8 CKD与血管性痴呆相关 卒中使痴呆风险增加2倍eGFR快速下降 4ml min 1 73m2 yr 与认知障碍和血管性痴呆相关 Neurology 2011 77 2043 2051 HD患者认知障碍患病率高 HD患者的认知障碍是非ESRD患者的2 7倍 HD患者认知障碍更严重 Murray Neurology2006 67 216 223 认知功能在透析期间最差 T1 HD前1h T2 HD开始1h T3 HD结束后1h T4 HD次日 Murray AmJKidneyDi