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糖尿病 2018年三基业务学习课件 1 定义 遗传环境 胰岛素分泌缺陷生物作用障碍 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质代谢紊乱 临床综合征 临床特点 持续血糖升高 急性代谢紊乱 慢性并发症 概述 2 概述 患病情况 糖尿病患者 全球 3 66亿 我国 9千多万 我国的糖尿病患病率正在逐年升高 3 糖尿病的分类 ADA 1997 概述 1型糖尿病 胰岛B细胞破坏 导致胰岛素绝对缺乏 免疫介导 特发性 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主 伴 不伴胰岛素分泌不足 其他类型糖尿病 遗传性B细胞功能缺陷 MODY 1 3 线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗 妖精貌综合症 脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症 肿瘤 手术及外伤 囊性纤维化 纤维钙化 血色病内分泌疾病 肢端肥大症 柯兴综合症 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲亢 醛固酮瘤药物或化学品 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 噻嗪类利尿剂 肾上腺能拮抗剂 苯妥英钠 干扰素 二氮嗪等感染 先天性风疹 巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病 僵人综合症 抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 DownSyn TurnerSyn KlinefelterSyn WolframSyn Huntington舞蹈病 强直性肌营养不良 卟啉病等 妊娠期糖尿病 4 1型糖尿病 一 免疫介导糖尿病 与HLA关联性较强 90 患者初发时体内存在一种或多种自身抗体ICA IAA GAD65 IA 2 IA 2 易伴发自身免疫病Graves病 桥本甲状腺炎 Addison病 白癜风 病因与发病机制 5 1型糖尿病 免疫介导糖尿病的发病过程第1期 遗传学易感性易感激因 IDDM1 6p21 IDDM2 11p15 HLA Dw3 Dw4 HLA Dw2 DQA 52Arg DQB 57Asp 第2期 启动自身免疫反应病毒 柯萨奇B4 腮腺炎 风疹 巨细胞 脑炎心肌炎 牛奶 牛白蛋白 酪蛋白 第3期 免疫学异常 ICA IAA GAD65第4期 进行性胰岛B细胞功能衰退 胰岛素第1相分泌 第5期 临床糖尿病 胰岛B细胞 10 第6期 胰岛B细胞功能衰竭 胰岛B细胞完全破坏 病因与发病机制 6 1型糖尿病 特发性1型糖尿病 与HLA无关联 无明确的病因学依据 无自身免疫证据 病因与发病机制 7 病因 2型糖尿病 一 遗传因素 二 环境因素 节约基因 生活方式 饮食结构改变 体力活动减少等 应激 感染 多次妊娠 病因与发病机制 三 胰岛素抵抗 胰岛素的生物学效应 肥胖单位面积的胰岛素受体数目减少亲和力降低 8 主要改变 胰岛炎 50 70 胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润胰岛萎缩B细胞空泡变性 1型糖尿病 2型糖尿病 胰岛病变较轻 常见的病理改变有 胰腺纤维化 胰岛玻璃样变性 B细胞空泡变性 脂肪变性 1 3患者无胰岛病理改变 胰岛病变 病理 9 并发症组织 大 中动脉粥样硬化视网膜 肾 肌肉 神经 皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质沉积于血管内皮下毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变末梢神经纤维轴突变性 节段性或弥漫性脱髓鞘改变可累及神经根 椎旁交感神经节 颅神经脊髓与脑实质病变少见脂肪肝 病理 10 病理生理 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多口渴 多饮体重减轻 疲乏无力多食 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 11 临床表现 代谢紊乱症候群 典型症状 三多一少 多尿多饮多食体重减轻 1型 三多一少 症状通常较明显2型约有1 3 1 2 三多一少 症状不典型 12 疲乏无力 感染 皮肤 泌尿系统 呼吸道 皮肤 尤其是外阴 瘙痒 视物模糊 房水及晶体渗透压改变 胆石症 其他表现 临床表现 13 急性并发症 酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷 临床表现 14 慢性并发症 大中血管病变 动脉粥样硬化主要累及主动脉 冠状动脉 大脑动脉 肾动脉和肢体外周动脉冠心病中风 脑栓塞或脑出血 肾动脉硬化 高血压 肢体动脉硬化 下肢较常见 感觉异常 间歇性跛行 坏疽 其中 冠心病 中风为2型DM的主要死亡原因 临床表现 15 慢性并发症 微血管病变 微血管 介于微动脉与微静脉之间 直径 100 m的毛细血管典型改变 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成影响微血管病变发生和发展的因素 山梨纯旁路代谢增强 GH 血液流变学改变 凝血机制失调 血小板功能异常 红细胞2 3 DPG 糖化血红蛋白 临床表现 16 慢性并发症 微血管病变 一 糖尿病肾病 1型 主要死亡原因2型 仅次于冠心病和脑血管意外 基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型 结节性肾小球硬化 特异性较高 弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功能影响大 渗出性病变 特异性低 多见于10年以上病程的患者 临床表现 17 慢性并发症 微血管病变 糖尿病肾病的临床分期 期 肾小球率过滤增高 肾脏增大 无组织学改变 期 病程2 5年 肾小球基底膜增厚 系膜基质增多 UAE 20 g min或30mg 24h 期 又称早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期 病程5 10年 肾小球硬化 UAE20 200 g min或30 300mg 24h 24h尿蛋白150 300mg 20 可出现高血压和 或视网膜病变 期 又称临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期 病程10 25年 持续UAE 200 g min或300mg 24h 24h尿蛋白 500mg GFR逐渐下降 60 70 伴有高血压和 或视网膜病变 期 又称终末期糖尿病肾病 病程15 30年 大量蛋白尿 GFR持续下降 1 3正常值 逐渐发生氮质血症至尿毒症 临床表现 18 慢性并发症 微血管病变 二 糖尿病视网膜病变 DM患者失明的主要原因与病程呈正相关 10年病程者有50 20年病程者有80 90 视网膜病变的分型 非增殖 背景 性病变病变局限在视网膜内 包括微血管瘤 出血 硬性渗出和黄斑水肿 增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体 包括新生血管形成 玻璃体出血 纤维增生 视网膜脱离 期 微血管瘤 小出血点 期 黄白色硬性渗出 出血 期 白色软性渗出 出血斑 期 新生血管 玻璃体出血 期 纤维增生 期 视网膜脱离 临床表现 19 慢性并发症 微血管病变 三 糖尿病心肌病 心脏微血管病变 心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭 心律失常 心脏猝死 临床表现 20 慢性并发症 神经病变 一 周围神经病变 特点 呈对称性分布 下肢较上肢严重 由远端向近端发展 进展缓慢 早期 肢端感觉异常 麻木 灼热 针刺 蚁行等 夜间和寒冷季节加重 可伴痛觉过敏 腱反射亢进后期 肢痛 触觉和温度觉降低 震动觉减弱 反射减弱或消失 肌力及肌张力减弱 严重者可发生肌萎缩或瘫痪 临床表现 21 慢性并发症 神经病变 二 自主神经病变 可累及多个系统 主要表现 瞳孔改变 不规则缩小 光反射消失 排汗异常 多汗 少汗 胃肠道 胃排空延迟 呕吐 腹泻 便秘 心血管 体位性低血压 心动过速 泌尿生殖系统 尿潴留 尿失禁 阳痿 逆向射精 三 颅神经病变少见 可引起动眼神经和外展神经麻痹 临床表现 22 慢性并发症 眼部病变 除视网膜病变外 尚可引起 白内障 青光眼 屈光改变 近视或远视 虹膜睫状体病变 临床表现 23 慢性并发症 皮肤及其他病变 临床表现 皮肤 毛细血管扩张 皮下出血和瘀斑 骨关节 骨质疏松营养不良性关节炎 Charcot关节 24 慢性并发症 皮肤及其他病变 糖尿病足足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀 缺血性溃疡 不易愈合常合并感染 可继发化脓性骨髓炎 临床表现 25 实验室检查 尿糖测定 尿糖定性测定 可间接反映血糖水平 当血糖 10mmol L时可出现尿糖阳性 假阳性 肾糖阈降低 妊娠 药物 肾性糖尿 假阴性 肾糖阈升高 糖尿病肾病 四段尿糖测定1 7am 11am2 11am 4pm3 4pm 9pm4 9pm 7am 24小时尿糖测定 定量测定 26 血糖测定 既是诊断糖尿病的主要依据 又是判断病情控制的主要指标 测定方法 葡萄糖氧化酶法标本 静脉血浆或血清 外周毛细血管全血通常 血浆和血清测定值较全血测定值高10 15 左右 正常空腹血糖 3 9 6 1mmol L 实验室检查 27 葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g禁食10小时以上葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服糖后2小时取静脉血测定血糖水平 实验室检查 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 适用于胃切除后 胃空肠吻合术后 吸收不良综合症者方法 按0 5g Kg剂量静脉注射50 葡萄糖液 2 3分钟内注完 注糖时及注糖后每5分钟取静脉血测血糖 共60次 28 糖化血浆蛋白测定 糖化血红蛋白 HbA1 由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3月平均血糖水平 HbA1有A B C三种成分 其中以HbA1C为主 糖化血浆白蛋白 由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺 FA 与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3周的平均血糖水平 实验室检查 29 血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素测定 血浆C肽测定 测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 间接反映胰岛B细胞功能 B细胞分泌的胰岛素先经门静脉 大部分被肝脏灭活 受外源性胰岛素的影响 可准确反映胰岛B细胞的功能不受外源性胰岛素的影响 实验室检查 30 其他检查 血脂 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 肾功能 合并高血压 糖尿病肾病时可有尿素氮 肌酐 尿蛋白 合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其他 酮症酸中毒时可有血酮 尿酮阳性 电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高 实验室检查 31 诊断与鉴别诊断 诊断标准 WHO 1999 FBG负荷后2小时BG糖尿病 7 0 11 1糖耐量减低 IGT 6 17 8 11 1空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9 7 8 血糖单位为 mmol L 32 鉴别诊断 尿糖假阳性 药物所致糖耐量损害 继发性糖尿病 肾糖阈降低甲亢 胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激果糖 乳糖 半乳糖大剂量VitC 水杨酸盐 青霉素 丙黄舒 噻嗪类利尿剂 速尿 糖皮质激素 口服避孕药 阿斯匹林 吲哚美辛 三环类抗抑郁药 肢端肥大症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 诊断与鉴别诊断 33 目标与原则 治疗目标 治疗原则 纠正代谢紊乱 控制高血糖 消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展 维持良好的健康状态和劳动能力 保障儿童的正常生长发育 延长寿命 降低死亡率 早期 终身 综合 个体化 治疗 34 治疗 目标与原则 糖代谢控制目标 理想尚可差FBS mmol L 4 4 6 1 7 0 7 02oBS mmol L 4 4 8 010 0 10 0HbA1C 6 26 2 8 0 8 0 35 一般治疗 一般治疗 糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯 戒烟 戒酒 不吃零食 注意个人卫生预防各种感染 治疗 36 治疗 一般治疗 定期监测 平时坚持监测尿糖情况每周至少进行1次FBS和2oBS测定 测量血压每2 3月测定1次HbA1C每年进行1 2次血脂 心 肾 神经和眼底检查 37 饮食治疗 重要的基础治疗 必须长期坚持进行 控制原则 根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重 kg 身高 cm 105控制目标 体重维持在理想体重的 5 左右热量标准 体重正常者 按不同的体力劳动强度分别给予 休息轻体力中度体力重体力热卡 千卡 25 3030 3535 40 40儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加 肥胖者则应酌减 治疗 38 饮食治疗 食物成分构成碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪25 30 每日热量分配根据患者的饮食习惯三餐 1 3 1 3 1 31 5 2 5 2 5四餐 1 7 2 7 2 7 2 7 其中 蛋白质可按0 8 1 2g Kg给予 儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1 5 2 0g Kg 糖尿病肾病为0 8g Kg 血尿素氮升高者为0 6g Kg 治疗 39 治疗 饮食治疗 食物种类选择 提倡多食用富含纤维的食品 绿叶蔬菜 豆类 根块类 粗谷物和含糖低的水果 忌食葡萄糖 蔗糖 蜜糖及其制品 糖果 糕点 冷饮 含糖饮料 少吃脂肪含量高的食品 油炸类食品 瓜子 花生 核桃 血糖控制较好时 可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果 低盐饮食 多饮开水 40 运动治疗 运动方式 运动锻炼的意义 注意事项 有利于减肥 增加胰岛素敏感性 改善脂代谢 以运动强度不太剧烈 持续时间相对较长的有氧运动为宜 根据患者的爱好和条件进行自由选择 循序渐进 持之以恒 餐后运动较好 预防低血糖发生 注意自我保护 有严重高血压 冠心病 糖尿病并发症 消瘦及伴消耗性疾病者 不宜进行运动 治疗 41 口服降糖药治疗 磺脲类 作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 改善胰岛素敏感性 药物种类 第一代 甲苯磺丁脲 D860 氯磺丙脲第二代 格列苯脲 优降糖 格列奇特 达美康 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 第三代 格列美脲 亚莫利 磺脲类失效 原发性失效 开始治疗的1个月内效果不佳者继发性失效 治疗后1 3年无效者 副作用 低血糖 胃肠道反应 肝损害 胆汁淤积性黄疸 白细胞减少 再障 溶血性贫血 血小板减少 皮肤瘙痒 皮疹 治疗 42 口服降糖药治疗 双胍类 作用机理 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解 改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收 药物种类 苯乙双胍 二甲双胍 副作用 该类药物对正常人无降糖作用 与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果 胃肠道反应 异味感 恶心 呕吐 厌食 腹泻 较常见 偶有过敏反应 皮肤红斑 荨麻疹 有肝肾功能不全 休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒 治疗 43 口服降糖药治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 药物种类 副作用 竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性 延缓葡萄糖的吸收 该类药物可与磺脲类 双瓜类及胰岛素合用 阿卡波糖 伏格列波糖 腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻 腹痛 治疗 44 口服降糖药治疗 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮 作用机理 药物种类 副作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 罗格列酮 匹格列酮 曲格列酮 肝损害 治疗 45 胰岛素治疗 适应症 1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染 消耗性疾病 慢性并发症 急性心机梗塞 脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病 治疗 46 胰岛素治疗 胰岛素种类与制剂 动物胰岛素 人胰岛素 基因重组 作用时间 h 剂型给药途径开始最强持续给药时间速效静脉立即0 52餐前0 5h 每日皮下0 5 12 46 83 4次中效皮下3 48 1218 24同上 每日1 2次长效皮下3 414 2024 36餐前1h 每日1次 注射部位 贮存 腹壁 上臂 大腿 臀部 4 8oC 避免冷冻与剧烈摇动 治疗 47 胰岛素治疗 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同 早晨 晚上 中午 每日注射2次的胰岛素分配 早晨2 3 晚上1 3 不同制剂的胰岛素可以联合使用 使用原则 治疗 48 治疗 胰岛素治疗 动物胰岛素具有抗原性 可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗 通常发生于用药后1个月左右 处理 增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药 胰岛素抵抗 49 胰岛素治疗 副作用 低血糖 与剂量过大 运动过度 饮食失调有关低血糖反应 心悸 面色苍白 恶心 呕吐 大汗 颤抖 视物模糊 饥饿 软弱无力 四肢发冷等 严重者可出现行为异常 神志障碍 直至昏迷 甚至可发生死亡 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度 处理 口服15g左右的葡萄糖或糖果 或静脉推注50 GS40 100ml 必要时可重复 治疗 50 过敏反应 注射部位瘙痒 荨麻疹样皮疹 可伴有恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿 视物模糊 治疗 胰岛素治疗 副作用 51 胰岛素治疗 用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高 有以下3种可能的原因 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高处理 增加晚餐前的胰岛素剂量 黎明现象 晚间血糖控制较好 凌晨以后逐渐升高原因 黎明时分皮质醇 生长激素等分泌增多处理 睡前加用中效胰岛素 Somogyi现象 先出现低血糖 继而发生反应性高血糖原因 夜间胰岛素剂量过大处理 减少晚餐前的胰岛素剂量 治疗 52 酮症酸中毒 DKA 常见诱因 感染 胰岛素治疗不规则 饮食不当 创伤 手术 妊娠与分娩 可有无诱因者 1型 具有发生DKA的倾向 2型 较少发生 急性并发症 53 病理生理 酮症酸中毒 酸中毒 脂肪分解 酮体生成 酮体 乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮 严重失水 血糖 代谢产物排出 胃肠道症状 电解质平衡紊乱 酸中毒 K 外溢 肾小管排K 携氧系统失常 酸中毒 氧离曲线右移 释氧 酸中毒 2 3 DPG 氧离曲线左移 释氧 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水 酸中毒 休克 中枢神经功能障碍 失水 休克 缺氧 大脑功能障碍 急性并发症 54 酮症酸中毒 临床表现 多尿 口渴 多饮 乏力等症状加重 逐渐出现食欲减退 恶心 呕吐 常伴有头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深快 呼气中有烂苹果味 失水严重时 尿量减少 皮肤弹性差 眼球下陷 心率加快 血压下降 晚期各种反射迟钝或消失 甚至昏迷 急性并发症 55 酮症酸中毒 尿糖 尿酮强阳性 可有蛋白尿及管型尿 血糖多为16 7 33 3mmol L 血酮升高 CO2CP 血pH 7 35 BE负值 血K Na Cl BUN Cr WBC