全科医生培训之急性肾功能衰竭ppt课件.ppt

急性肾衰竭 AcuteRenalFailure ARF 定义 急性肾衰竭是由各种病因引起肾功能在短期内 数小时或数天 急剧下降的临床综合征 其血肌酐平均每日增加 44 2 mol L 本综合征包括肾前性 肾后性和肾实质性急性肾衰竭 本章主要叙述狭义的急性肾衰竭 即急性肾小管坏死 病因 一 缺血性病变 各种原因导致肾血流量急剧下降 肾脏灌注严重不足导致急性肾小管坏死 常见于严重创伤 严重出血 感染性休克 大手术后 二 肾毒素 1 生物毒素 如青鱼胆 蛇毒 毒蕈 蜂螯 细菌内毒素 2 化学毒素 如氯化高汞 磷化锌 3 抗菌药物 如氨基糖甙类 磺胺类药物 4 造影剂 在高龄 已有肾功能减退或伴糖尿病者 造影剂可导致急性肾功能衰竭 三 肾小管堵塞 1 急性血红蛋白尿 由不合血型的输血 药物引起血管内溶血 蚕豆病等引起 大量血红蛋白堵塞了肾小管 引起肾小管堵塞 2 急性肌红蛋白尿 大面积挤压伤等使大量肌红蛋白堵塞肾小管 引起肾小管损害 临床表现 少尿型急性肾小管坏死 分为少尿期 多尿期 恢复期 非少尿型急性肾小管坏死 24小时尿量可在500ml以上 但血肌酐每日仍可上升44 2 88 4 mol L以上 大多病情相对较轻 预后相对较好 少尿型急性肾小管坏死临床表现 一 少尿期 1 尿量明显减少 每日尿量少于400ml称为少尿 少于100ml称为无尿 少尿期一般持续5 7天 有时可达10 14天 甚至可持续3 4周 若少尿持续4周以上 应重新考虑急性肾小管坏死的诊断 有可能存在肾皮质坏死 肾小球肾炎或血管炎等 2 系统症状 消化系统 症状出现最早 常有厌食 恶心 呕吐 严重者消化道出血 少数出现肝功能衰竭 黄疸者预后不良 心血管系统 少尿而未控制水 钠摄入时 可发生心力衰竭 严重感染 中毒 失水时血压可偏低 水钠潴留时血压可偏高 呼吸系统 发生急性呼吸窘迫综合征者预后不良 神经系统 可表现为性格改变 神志模糊 定向障碍 昏迷 抽搐等 血液系统 出血倾向 弥散性血管内溶血 3 生化及电解质异常 血肌酐 血尿素氮上升 酸中毒 原因 肾脏排酸能力下降 高分解状态时 酸性产物产生增多 高钾血症 原因 肾排钾减少 酸中毒 高分解状态时 组织分解过快 在严重创伤 烧伤等所致横纹肌溶解引起的急性肾衰竭 每日血钾可上升1 2mmol L以上 低钠血症 水潴留引起 低钙血症 高磷血症 二 多尿期 尿量增加到400ml d以上 直至超过正常量的时期为多尿期 通常持续1 3周 此时 肾小管及肾小球功能已有某种程度恢复 肾小管内液反漏基本停止 但近端肾小管对水钠重吸收尚未完全正常 少尿期在体内积聚的代谢产物 在通过肾单位时产生渗透性利尿 尿量增多 尿比重偏低 由于尿量过多 患者可出现脱水 血压下降等 多尿期早期血肌酐 尿素氮仍可上升 但为期不长 系统症状大多逐渐减轻 三 恢复期 血肌酐 尿素氮恢复或基本恢复正常 内生肌酐清除率常偏低 尿量正常或偏多 尿比重有所提高 体力有所改善 多尿期与恢复期之间无明显界限 若肾功能持久不恢复 提示肾脏可能遗留永久性损害 诊断和鉴别诊断 第一步诊断急性肾衰竭 尿量突然明显减少 肾功能急剧恶化 血肌酐每日升高 44 2 mol L 即应考虑急性肾衰竭的可能 第二步确定急性肾衰竭是肾前性 肾实质性或肾后性 鉴别次序如下 一 病史与体征 肾前性 病史少尿及血肌酐升高前有血容量不足 如大量呕吐 腹泻 大出血等 心排出量减少 心肌梗塞 严重心力衰竭等所致心源性休克 或全身血管扩张 如过敏性休克 麻醉等 体检皮肤 粘膜干燥 低血压 颈静脉充盈不明显 治疗反应如果补足血容量 血压恢复正常后尿量增加 氮质血症改善 则支持肾前性氮质血症 如果补足血容量后尿量不增加 应考虑肾前性氮质血症已过渡到急性肾小管坏死 肾实质性 横纹肌溶解有肌肉挤压 明显抽搐史 急性过敏性间质性肾炎有用药史 皮疹 发热 关节痛 系统性红斑狼疮符合SLE11条诊断标准的4条以上 急进性肾炎有血尿 蛋白尿 进行性少尿 进行性肾功能不全 肾后性 B超等检查提示有尿路梗阻存在 二 尿液检查 肾前性尿比重多大于1 020 肾实质性肾小球病或血管炎 尿蛋白较多 可有红细胞管型 间质性肾炎 尿中有较多嗜酸性粒细胞 急性高尿酸血症肾病 大量尿酸结晶 血尿酸升高 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 可有色素管型 肾后性呈等渗尿 三 尿液诊断指标检查 肾衰指数 尿钠 血清肌酐 尿肌酐肾前性氮质血症1钠排泄分数 尿钠 血肌酐 血钠 尿肌酐肾前性氮质血症1 尿指标检查必须在输液 使用甘露醇 利尿剂 肾血管扩张剂 造影剂之前进行 否则结果不可靠 老年人或原有肾功能减退者 尿浓缩功能差 虽有肾前性氮质血症 但尿指标结果与急性肾小管坏死相似 肾前性氮质血症可转变为急性肾小管坏死 也可能两者同时存在 单凭尿指标中的一项难以确诊 应同时检查几种指标 全面综合分析 才可确诊 四 影像学检查 观察有无泌尿系结石 肾盂积水 梗阻等 以协助肾后性肾衰竭的诊断 五 肾穿刺 排除了肾前 肾后性急性肾衰竭 而肾内病变不能明确者 可行肾穿刺活检 以确诊急进性肾炎 血管炎 急性间质性肾炎等 治疗 一 少尿期的治疗 一 1 预防及治疗基础病因 2 小剂量多巴胺 每分钟1 5 g kg 可扩张血管 提高肾血流量 增加肾小球滤过率 袢利尿剂可用于少尿型急性肾衰竭 也可小剂量多巴胺与大剂量袢利尿剂合用 二 营养疗法 口服补充营养最安全 不能口服者 可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法 能量需要126 188kJ 30 45kcal kg d 蛋白质需要0 6g kg d 至少一半为优质蛋白 高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者需要1 0 1 2g kg d的蛋白质或氨基酸 三 控制水 钠摄入 原则 量出为入 24小时补液量 显性失液量 不显性失液量 内生水补液量适中的指标 1 皮下无脱水或水肿 2 每日体重不增加 3 血清钠浓度正常 4 中心静脉压6 10cmH2O 5 胸片血管影正常 6 心率 血压 呼吸频率正常 四 高钾血症的处理 血钾5 2 6mmol L时 1 严格限制含钾药物和食物的摄入 2 离子交换树脂15 20g 每日3次口服 3 积极控制感染 4 清除病灶及坏死组织 血钾 6 5mmol L时 最有效的治疗是透析 伴高分解代谢的急性肾衰竭尤以血液透析为宜 准备透析前的急诊处理有