高血压患者健康管理服务规范精品PPT课件.ppt

高血压患者健康管理服务规范 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 一 服务对象 2 二 服务内容 筛查随访评估 分类干预健康体检 3 1 机会性筛查a 就医 医生在诊疗过程中 通过血压测量发现或确诊高血压患者 b 社区血压测量点 如在药店 医院 社区居委会等场所设置 自助 血压测量点 增加检出的机会 2 重点人群筛查a 各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压 以早期发现高血压患者 b 建议高危人群每半年至少测量1次血压 接受生活方式指导 对检出的高血压患者应进行登记 确诊 高血压筛查 筛查方法 4 3 健康体检 定期或不定期的从业人员健康体检 单位组织健康检查时检出高血压患者 特别是无症状高血压患者 4 居民健康档案 通过建立居民健康档案时的血压测量和询问 发现高血压患者 5 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会 收集不在社区确诊的高血压患者信息 6 医疗机构转诊 高血压筛查 筛查方法 5 提高居民 村民 对工作的了解和支持社区动员的方式 1 宣传折页 2 横幅 3 海报 4 电视 报纸 公交车平面广告等 5 居委会 村委会 工作动员会 6 农村召开村民会议 7 健康流动车 高血压筛查 社区动员 6 不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期过量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 高血压筛查 原发性高血压危险因素 7 高血压筛查 人群分类 居民 一般人群 高危人群 高血压患者 8 高危人群 1 SDP介于130 139mmHg之间或DBP介于85 89mmHg之间2 有高血压家族史3 BMI 24kg m24 经常超量饮酒5 缺乏体力活动 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 高血压筛查 人群分类 9 高血压患者 诊断 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 转诊 对上述诊断高血压患者 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高血压筛查 人群分类 10 若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 血压水平的定义和分类 11 高血压筛查流程图 12 二 服务内容 筛查随访评估 分类干预健康体检 13 高血压随访 随访内容 症状评估 应在2周内主动随访转诊情况 1 测量血压并评估是否存在危急症状 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等 存在危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 无危急情况 不需转诊 14 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者并存临床症状包括心脑血管疾病 糖尿病症状及最近检查结果生活方式 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 根据评估结果进行分类干预 高血压随访 随访内容 症状评估 15 高血压随访 随访内容 分类干预 16 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 高血压随访 随访内容 17 每年要提供至少4次面对面的随访有条件的地区参照 高血压防治指南 进行规范随访低危 3月1次中危 2月1次高危 很高危 1月1次 高血压随访 随访次数 18 高血压随访 干预具体措施 1 合理膳食限盐 28肥胖减重的目标 BMI 24kg m2 腰围男性 85cm 女性 80cm 19 高血压随访 干预具体措施 3 戒烟5日戒烟法尼古丁替代疗法帮助患者戒烟作用 5 A 9步骤 4 规律体育锻炼方式 散步 快步行走 慢跑 骑车 爬山 太极拳 游泳等频率 每周至少锻炼3 5次 每次30分钟左右 强度 因人而异 以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限 运动时心率 170 年龄 0 6 0 85 心理平衡保持心情愉快 引导性想象方法 深呼吸方法 20 高血压患者随访流程图 21 二 服务内容 筛查随访评估 分类干预健康体检 22 高血压患者体检 内容1 血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 2 有条件的地区建议增加血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜血 血脂 眼底 心电图 超等检查 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查 每年应至少进行1次较全面健康检查 可与随访相结合 23 高血压筛查流程图 三 服务流程 24 高血压患者随访流程图 评估 危急情况 干预 25 1 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 2 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 3 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 四 服务要求 26 4 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 5 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 6 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 27 五 考核指标 1 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压患者人数 年内辖区内高血压患病总人数 100 2 高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数 已管理高血压患者人数 100