H型高血压的争议PPT课件.ppt

H型高血压的争议 临床药学室 1 2019 12 20 1 同型半胱氨酸发展史 升高有什么临床意义 3 同型半胱氨酸的影响因素 4 马来酸依那普利叶酸片和依那普利 叶酸的优缺点 2 H型高血压的定义 2 2019 12 20 BVTT 发展史 HCY 二十一世纪的胆固醇 3 2019 12 20 美国 高血压和高Hcy的协同作用 4 2019 12 20 JANA 2004 7 11 24Circulation2006 113 e409 e449 2006年美国AHA卒中指南 已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素 且诊断标准为血浆Hcy 10 mol L 5 2019 12 20 2008欧洲卒中指南 Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中 TIA的独立危险因素 6 2019 12 20 项目背景 Inameta analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention folatewasassociatedwithan18 reduction RR 0 82 95 CI 0 68to1 00 P0 045 inprimarystrokerisk 378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months caseswith20 reductioninhomocysteine andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation 2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南 7 2019 12 20 SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine loweringtherapywithB complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20 theregiondidnotfortifydietwithfolate andparticipantshadnopriorhistoryofstroke Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels RecommendationTheuseoftheB complexvitamins pyridoxine B6 cobalamin B12 andfolicacid mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia butitseffectivenessisnotwellestablished ClassIIb LevelofEvidenceB 2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南 8 2019 12 20 我国中老年Hcy水平 1643例 老年医学与保健2003年12月第9卷第4期 219 222 与西方高胆固醇普遍偏高不同 我国人群的hcy普遍偏高 伴有其他危险因素的Hcy水平更高 9 2019 12 20 中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究 LiJetal 2009 paperunderreview Hcy水平 发生概率 中国 安庆社区研究 同型半胱氨酸升高对心脑血管的影响是明确的 10 2019 12 20 H型高血压定义 伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者 15 mol L 10 mol L 35 左右 70 80 升高多少为H型高血压 11 2019 12 20 中国新指南 重视中国特点 我国高血压人群伴有HHCY 比例较高75 H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY 是脑卒中的独立危险因素 显著增加高血压患者血管事件风险 指导高血压高危分层管理HHCY 检测具有临床诊断 筛查和防治干预价值的界值是 10 mol L采用多效固定复方制剂 依那普利 叶酸片 依叶 具有降低心脑血管事件风险的优效性 HHCY高同型半胱氨酸血症缩写 2018高血压指南Hcy 15 mol L 12 2019 12 20 影响血液Hcy水平的因素 1 遗传因素 MTHFR基因C667T点突变T碱基取代C碱基 缬氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低 造成Hcy升高 MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶 CBS基因多态性 蛋氨酸合成酶基因多态性 5 13 2019 12 20 2 性别与年龄 国内外不少研究发现 Hcy随年龄增长而升高 而且男性 女性 女性在绝经前的水平较低 绝经后显著升高 认为其机制可能与雌激素水平的变化有关 6 14 2019 12 20 3 营养因素 VitB6 VitB12 叶酸是Hcy代谢辅酶 它们的水平与Hcy水平呈负相关 摄入不足时 上述三个酶活性下降 则Hcy升高 饮酒 长期饮酒可引起肝细胞蛋氨酸合成酶活性下降 从而造成Hcy血症 饮食中蛋氨酸含量过高 有报道认为高动物蛋白 低植物蛋白饮食可能是Hcy血症的危险因素之一 7 15 2019 12 20 JAMA 2008May7 299 17 2027 治疗 唯一证实有效的降压 降HCY组合 ACEI 叶酸 叶酸与ACEI合并使用时 协同降低心血管事件19 CCB和ARB等尚无相关循证证据 16 2019 12 20 依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择 0 8mg叶酸是最佳剂量 ArchInternMed 2001 161 695 700BMJ 1998 316 894 898 17 2019 12 20 争议2 依那普利 叶酸片较复合制剂比较的优缺点 18 2019 12 20 1 马来酸依那普利叶酸片和马来酸依那普利片加叶酸片具有相同的血药浓度及药时曲线 19 2019 12 20 2 依那普利剂量好调整3 价格优势 20 2019 12 20 支持 1 药代动力学因素 药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收 依那普利 PH2 降低十二指肠PH值 利于叶酸 PH4 的稳定吸收 依叶保证两药可以同时崩解 同时吸收 增加生物利用度 单方联用两种药片不可能随时在一起 无法产生协同作用 2 稳定性因素 马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团 叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活 依叶有利于两者的稳定性 21 2019 12 20 美国研究表明 固定复方较联合用药依从性高35 以上 VascHealthRiskManag 2008 4 3 673 681 依叶固定复方制剂依从性更高 有利于对复合危险因素 高血压 HHCY 的长期同时干预 22 2019 12 20 两者皆有优缺点 两者都能达到相同的治疗效果 若患者条件允许可以考虑给予复合制剂 23 2019 12 20 总结 1 建议高血压患者可查Hcy 若Hcy 10 mol L可以