小儿惊厥大全.doc

小儿惊厥1. 概述 小儿惊厥是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊厥，随原发病好转而消失，是为“急性惊厥”发作。癫痫患者也常有惊厥性发作，如癫痫的强直-阵挛性发作，但具有慢性反复发作基本特征。是为“惊厥性癫痫样”发作。 癫痫性发作：涉及中央前回的异常放电 非癫痫性发作：仅涉及其它脑区如颞叶的异常放电2. 小儿惊厥特征 发病率高，2岁以下多见，6岁以下约为成人的1015倍。 易有频繁或严重发作：惊厥持续状态常导致惊厥性脑损伤。 新生儿及婴儿（3月）常有不典型惊厥发作。 病因复杂。3.病因及发病机制感染性非感染性颅内脑膜炎：化脓性、结核性、 病毒性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫颅外热性惊厥 （Febrile seizure，FS) 中毒性脑病 缺氧缺血性脑病代谢性： 电解质紊乱 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病中毒性：毒鼠药、有机农药3.1.颅内感染 脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病。 细菌、病毒、结核、霉菌等侵入中枢神经系统，引起脑膜和脑实质的损害及脑水肿。惊厥发作特点：在颅内感染 控制前，惊厥以 反复发作伴进行性意识丧失为特征。3.1.1.发热伴感染或中毒症状 颅内高压或脑实质受损症状 脑膜刺激征 锥体束征（） 脑脊液异常 或脑电图（） 各种病原鉴别 ：流行性脑脊髓膜炎常见于冬春季 乙型脑炎多见于夏秋季 病毒性脑炎及结核性脑膜炎常年散发， 脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀型 先心 病等前驱病。3.2.颅外感染3.2.1.热性惊厥 颅外热性疾病，发热初期惊厥发作。发作后不留神经系统体征。3.2.1.1.概述发病率与患病率：多数国家患病率 2%5%；18-22月为发病高峰期。3.2.1.2.病因 （1） 未成熟脑； （2） 发热； （3） 遗传易感性；3.2.1.3.诱因 70%由上感诱发；其它如中耳炎、下呼吸道炎、腹泻或出疹性疾病等； 3.2.1.4.特点 好发年龄为3月至5岁； 精神运动发育正常，有或无家族史 发热关系：先发热，后惊厥，多见于体温骤高时 全身性，抽搐时间短，惊止后意识很快恢复； 只发作1次，很少发作2次以上； 神经系统检查为阴性，脑脊液检查除压力增高，无异常发现； 发作后1-2周做脑电图检查为正常。3.2.1.5.排除 （1）CNS感染； （2）CNS疾病； （3）严重的全身代谢紊乱 ； （4）明显遗传及代谢疾病； （5）新生儿期的有热惊厥；3.2.1.6.临床表现（1）单纯性FS（典型FS）首次发病在6月-6岁间；抽搐时间短，小于10分钟，多数5分钟； 全身性发作（强直-阵挛）； 24小时内仅12次发作； 40%患儿有复发，但在56岁前停止。（2）复杂性FS（非典型FS）“癫痫危险因素” 抽搐时间15分钟； 局限性发作； 24小时内3次的丛集式发作；频繁的复发，5次3.2.2.中毒性脑病 是婴幼儿时期比较常见的一种中枢神经系统病变，非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。3.2.2.1.特点 任何年龄.各种体质均可发病。 多见于毒痢、 败血症、肺炎等极期。 惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系统体征，预后较差。 CSF正常或仅压力增高。3.3.非感染性颅内疾病 颅脑损伤：围产期、外伤、出血、缺血； 颅脑发育畸形； 肿瘤：小儿有惊厥者10岁8mg/kg；10岁10mg/kg 一次投药,7-8小时后惊厥未止者再给5mg/kg 给药1次的患儿于16-18小时后用CBZ维持量 给药2次或3次的患儿于24小时后用CBZ维持量 一次负荷量后，血浓度2小时已达有效范围，8小时后仍处较高水平。 （5）苯妥英钠静脉滴注；（6）持续静脉滴注咪达唑仑； 负荷量：0.10-0.20mg/kg， iv. 维持量：0.10mg/(kgh)， iv.drip，逐渐加量至发作完全控制； 最大滴注速率为0.4mg/(kgh) 惊厥控制后继续维持24-48h，再以每1-2h减0.05-0.10mg/(kgh)，递减直至停药。（7） 丙戊酸（德巴金）快速静脉给药； 负荷量：20mg/kg，5min缓慢静推。静注速度为24-60mg/min 维持量：5mg/(kgh)，静脉输液泵维持5h。 巩固量：1mg/(kgh)，静脉输液泵维持5-10。 维持量5h后口服1次常规量德巴金糖浆，以后按此常规量每8h口服1次，直至原发病控制。 控制2岁以下小儿频繁惊厥 丙戊酸的血药浓度的升高与剂量的增加成正比，属一级代谢消除的药物 短期内使丙戊酸达到有效血浓度，控制惊厥的发作。 副作用（8）苯巴比妥联合妥泰止惊。 负荷量15-20mg/kg溶于0.9生理盐水中静脉滴注1mg/kg/min，12小时后给维持量5-8mg/kg，口服或静点。 脂溶性较强，静脉给药后15min即可在脑内达到高峰浓度，半衰期13-46小时。 速度不宜太快，可致血压、呼吸、心率下降，甚至心跳停止，注射时最好有心电监护。 静滴PHT具有止惊迅速、作用持久、镇静作用弱、便于观察神志变化等优点。7.4.对症处理（1）降温高热者应用物理及药物等积极降温（2）治疗脑水肿持续抽搐，视乳头水肿、瞳孔两侧不等，提示脑水肿。可用地塞米松0.20.4mg/kg/次，静注每6小时1次。同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果（3）维持水和电解质平衡惊厥患儿无严重液体丢失时液体总量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2体表面积，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以利于控制脑水肿。7.5.病因治疗（1）感染性疾病宜选用有效抗感染药物。（2）低钙血症5%葡萄糖酸钙10-20ml静脉缓推，或用10%氯化钙5-10ml/次口服，连用7天。第三天可用维生素D。（3）低镁血症25%硫酸镁0.20.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程。（4）低血糖症50%葡萄糖液2ml/kg/次静注，并以10%葡萄糖液静滴，直至症状完全缓解。（5）维生素B6