HFACS事故分析法.ppt

人因分析与分类系统（TheHumanFactorsAnalysisandClassificationSystem，HFACS）,HFACS模型简介,HFACS是根据Reason的事故致因模型（瑞士奶酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析方法。它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。,HFACS模型简介,HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。,不安全行为（失误+违规）,失误（差错）（1）决策失误（差错）指执行的行为计划不符合当前情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类；（2）技能失误（差错）指在技能类行为上发生的失误，如注意分配不当、记忆错误等；（3）认知失误（差错）指飞行员对当前情境中的信息认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致错误判断。,不安全行为（失误+违规）,违规指有意违背与飞行安全有关的规章制度。（1）习惯性违规指由于违规行为持续时间长，出现频率高“习惯成自然”进行违规操作，这一类违规操作很有可能导致事故发生，但却往往被大部分人或监管组织接受；（2）偶然性违规指的是与个人行为习惯或组织管理制度无关的、偶然出现的违规。偶然性违规与个体典型行为模式无关，也难以预测。,不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）,环境因素：（1）物理环境操作环境（如气象、高度、地形等），也指操作者周围的环境，如驾驶舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。（2）技术环境包括设备和控制设计、显示及界面特征、检查单编排等一系列情况。,不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）,操作者状态：（1）精神状态差精神疲劳，失去情境意识，工作中自满、飞行警惕性低等。（2）生理状态差生病、缺氧，身体疲劳、服用药物、出现幻觉、方向感偏差、或感冒。（3）身体/智力局限操作要求超出个人能力范围，如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。,不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）,人员因素：（1）机组资源管理在执行任务过程中飞机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺少团队合作等。（2）个人准备状态没有遵守机组休息的要求、训练不足、飞行之前执行了会干扰个体认知准确性的任务。,不安全的监督,（1）监督不充分监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。（2）运行计划不适当机组配备不当，没有提供足够的指令时间，任务或工作负荷过量，没有为机组提供足够的休息机会、不合理的任务安排和人员配备等。（3）没有纠正问题管理者知道人员、培训和其他相关安全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情况。（4）监督违规管理者或监督者有意违反现有的规章程序，如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。,组织影响,（1）资源管理不当指与组织资源的分配和维护有关的执行层面的决策，如人资、资金、设施分配等；（2）不良的组织氛围指会对组织内工作效率产生影响的因素，如组织架构、文化、政策等；（3）组织过程漏洞指约束和规定组织工作的政策条例，如组织工作速率、工作程序标准等。,事故概述,1993年11月13日，中国北方航空公司MD-82型B-2141号飞机执行沈阳一北京一乌鲁木齐航班任务，在机场进近过程中飞机撞高压线后坠地，飞机烧毁。机上旅客92人，其中8人遇难。机组10人，其中4人遇难。当时气象情况:乌鲁木齐机场，14:00，风向320，风速2m/s，能见度1000m。天气现象：雪和轻雾，8个低云，云高150m，温度-3，露点-3，高度表拨正值1024hPa，场压947hPa。,事故直接原因（显性原因）,由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾,温度-3)，使机组目视条件变差。对于近地的语音警告，机长问“PULLUP怎么回事”，机械员说“小心点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生之时往回找。,不安全行为,Step1,左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错。机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于违规中的偶然性违规。对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高度，说明飞行人员存在偶然性违规。,不安全行为的前提,Step2,恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属于不安全行为的环境物理因素。左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，说明操作者的精神状态和生理状态差。左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这属于人员因素里面的机组资源管理失效。机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，属于个人准备状态。,不安全的监督,Step3,机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分。让4名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当。授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监督违规。,组织影响,Step4,英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说明组织影响里的资源管理失效。,事故链的形成