站立、步行训练PPT课件.ppt

站立、步行训练,河南中医学院第一附属医院郭银涛,1,长期卧床的病理生理变化,长期卧床会导致医学上所说废用综合症。废用综合征是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。长期卧床会使下肢静脉血液回流受阻，从而导致血液循环减慢，下肢组织血液供应不好，从而出现肌肉萎缩等症状。大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防，例如站立训练和行走训练。,2,肌肉、骨骼肌无力与肌萎缩挛缩骨质疏松高钙血症完全卧床时，肌力每日下降1%-3%，每周下降10%-15%，3-5周下降一半。制动4周肌肉净重可减少69%。动物实验，制动6周ROM减少70%。,3,心血管与肺体液重新分布直立性低血压心肺功能下降血栓栓塞坠积性肺炎卧床3日心率反应增加32%，1周增加62%，6周增加69%；卧床2周心搏出量减少15%，卧床3周心血管功能下降25%卧床3周完全丧失对直立体位的适应，恢复须20-72天卒中病人，患肢发生深静脉血栓10倍于健肢长期卧床后，肺活量与功能性储备能力下降25%-50%卧位时，分泌物坠积于下部支气管分支处，导致肺不张和坠积性肺炎,4,胃肠与生殖、泌尿系统食欲下降、便秘尿储留、结石、尿路感染卧位食物通过胃的速度比直立位时减慢约60%腹内压下降难以排尿,5,代谢与内分泌电解质变化葡萄糖不耐受甲状旁腺激素产生增多认知与行为感觉丧失精神紊乱与定向力丧失焦虑与抑郁智力减退平衡与协调障碍,6,7,大约1/3脑卒中病人不能完全恢复运动功能脑卒中后患者最想恢复的功能是步行能力脑卒中后大约有2/3患者在第一周内没有独立步行能力脑卒中后最常见的是肢体瘫痪，与步行能力相关性最高,8,起立床,刚刚开始恢复训练的偏瘫、截瘫和其他重症患者，利用倾斜台作渐进适应性站立训练；这些患者经过长期卧床后，不能从卧、坐位一下子突变到站立位，需要首先用倾斜台开始斜位站立训练，通过逐步增大倾斜角度，使患者的身体机能逐渐适应重心的升高。另外，重度偏瘫、四肢瘫和其他重症患者，可利用倾斜台(这些患者无法使用站立架)作健康保持训练，作为日常生活的一个内容，长期坚持倾斜台站立训练，可以预防因为站立功能障碍所导致的多方面身体并发症，如骨质疏散、关节挛缩、肢体畸形等。1、帮助患者完成仰卧位到站立位，重心从低到高的过渡，使患者充分适应立位状态。2、提高躯干和下肢的负重能力，增加颈、胸、腰及骨盆在立位状态下的控制能力，为将来的自主立位及平衡的保持打下良好基础。3、通过重力对关节肌肉的挤压，有效刺激本体感受器，对患侧肢体进行促通，并可增加肌张力偏低患者的肌张力。4、对下肢肌张力偏高引起的尖足、内翻等异常模式，通过重力对跟腱形成足够强度且较持久的牵拉而起到矫治的作用。,9,：(1)对情况良好、症状较轻的患者，可以在医生的指导下，尽早进行体位变化的适应性训练。(2)无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从第23天开始(重症患者按医嘱执行)。(3)利用起立床或可调整角度的病床，取半卧位，从45度角、时间5分钟开始(重症患者可以从30度角、5分钟开始)(图3-15)。(4)每日增加起立床倾斜的角度约10度、逐渐延长站立时间约510分钟，两项交替增长，一般情况可在10日内达到80度，维持30分钟的立位(图3-16)。(5)在此基础上增加坐位训练的次数，每日三餐维持1小时，尽快达到离床水平。注意事项：(1)利用坐位训练时防止上半身坐起、躯干屈曲、身体向下方滑动的姿势，这样不仅造成患者臀部的疼痛，不能维持长时间坐位，而且会诱发下肢张力增高。(2)要保持躯干的伸展位，下肢屈曲位(膝关节下方垫一个枕头)。(3)训练前、后要测患者的脉搏、血压，观察患者的面部颜色有无变化等。(4)要循序渐进，不可急于求成，防止病人出现头晕、恶心等症状，避免增加心理负担。,10,1、提高下肢肌力，适当的方案可促使患者尽早站立，提高有效率。2、对重症颅脑外伤或脑炎、中风患者中神智不清甚至为植物人状态的，通过电动直立床训练还有促醒作用，恢复神智。3、改善多系统功能：、预防骨质疏松，防止病理性骨折发生、预防褥疮、增加关节活动度，预防关节挛缩、改善血液循环功能、改善肾功能、促进排尿通畅、改善消化功能、改善长期卧床者站立后的眩晕感,11,12,智能肢体反馈康复训练系统（下肢康复机器人）,设备参数规格(mm)：26009502600（长宽高）；重量：300Kg电源电压：220V50/60Hz功率500W；床面高度可调节范围：500mm-800mm；方便可以和轮椅、病床、担架车对接。电动减重调节范围：0-150mm宽敞的高弹力海绵床面，经久耐用，不易变形宽大舒适的固定绑带,13,早期步态训练的其他作用,减少体位性低血压改善血液循环，预防血栓形成增强心肺功能防止关节僵硬、肌肉挛缩排尿和排便紊乱减少压疮改善消化，促进胃肠蠕动减轻浮肿（腿部水肿）降低疼痛症状的发生防止骨质疏松有利于心理和生理的健康,14,传统行走训练的弊端,耗时长按部就班效率低要求高,15,PT7综合功能,电动减重语音反馈电动直立踏步、牵拉踝背屈自动探测痉挛电动前后仰应急控制开关,16,踏步模式,踏步早期使用，增强本体感觉输入周期性地为下肢提供生物载荷增加患者对下肢的感知有助于患者对下肢的运动控制活动范围：050。髋关节可调角度（0-25）踏步速度：1-80步/分钟不对称模式：可实现两腿宽度和足内外翻角度的个性化设置,17,18,速度降低值,每次痉挛消除后步速降低值。设置范围:010步/分钟病人训练过程中出现痉挛现象，很有可能是因为训练速度不合适引起的肌肉连续收缩过快所造成。而训练时，全身处于紧张状态，腿部肌肉收缩过快，放松的时间太短，局部代谢产物乳酸增多，肌肉的收缩与放松难以协调，从而引起小腿肌肉痉挛。痉挛消除后，降低踏步速度有助于减少痉挛的发生。,19,痉挛灵敏度,设定左右腿痉挛侦察程序的灵敏系数设置值范围:10150Nm/4（或25-400Nm）痉挛侦察功能可以保护易抽筋患者以及骨、关节过度敏感的患者。灵敏度数值越低越容易侦察到痉挛出现。不同病情的患者，下肢的僵硬情况有所不同，如神经系统损伤患者，运动系统并没有损坏，下肢呈无力僵硬，因此可以设定较低的痉挛灵敏度值，更好地侦察痉挛的发生；而骨科病人如关节炎患者，不仅活动的范围比较小，肢体也相对比较僵硬，设定较高的痉挛灵敏值，减少系统的痉挛误报，提高训练的连续性。,20,减少痉挛,患者运动系统失去了高位中枢神经系统的调控，使原始的、被抑制的、受到调节的皮层下中枢运动反射释放，导致肢体肌群间协调紊乱，肌张力异常，肌张力过高时便会出现痉挛现象。大量重复运动的感觉体验是学习正常运动模式的基础，也有助于抑制患者的异常运动模式，当患者能主动地以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，患者的肌肉痉挛则可减轻。,21,强化的传入感觉刺激,生物载荷下进行踏步运动，强化刺激下肢的本体感觉，能促进神经细胞的生长，有助于功能的恢复。,22,（智能肢体反馈康复训练系统）卧位下的步态反馈训练系统用途,早期用途适合早期患者康复训练适合长期卧床病人运动训练临床可以降低治疗师的劳动强度其他适应症,23,其他适应症,24,患者早期步态训练对肌肉的作用,有益日常肌肉的活动，控制肌肉痉挛的发生增加肌肉力量和耐力运用对称性训练减少左/右肢体的肌力差异激发肌肉的残存力量保持肌肉的灵活性，消除肌肉紧张,25,减轻治疗师的劳动强度,下肢反馈训练系统简单易用，安全可靠，只需通过简单的按键操作便能让患者进行大量的被动运动训练和主动训练治疗师可花更多的时间和精力去观察患者的治疗状况，及研究设计患者的治疗方案,26,临床早期卧位下的运动训练使用,刺激心血管系统：适当有规律的锻炼能增强心脏功能，保持血液畅通，减少心脏病发作强化的传入感觉刺激：生物载荷下进行踏步运动，强化刺激下肢运动的本体感觉，能促进神经细胞的生长，有助于功能的恢复减少痉挛：大量重复运动的感觉体验有助于抑制患者的异常运动模式。让患者以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，肌肉痉挛则可减轻,27,智能肢体反馈康复训练系统优势,动态静态等长等张主动辅助被动直立位半立位仰卧位智能生物反馈,28,负重训练下的使用优势,安全可靠，运动灵活运动形式丰富，适合各个时期病人训练负重大小时时可调可单独形式训练，也可选择组合训练有助于本体感觉和步行记忆的恢复生物反馈，及时调整运动治疗效果一目了然，提高病人信心和兴趣随时跟踪训练动态记录，方便查询分析总结有效降低治疗师劳动强度适用病种广泛,29,不同角度卧位下的站立，步态反馈系统让病人不具备站立能力就可以开始早期步行训练负重下的站立行走，有可能缩短真正步行时间，实现早期步行训练,30,传统减重活动平板训练的局限性？,第一，训练的劳动强度太大，需要多达3个治疗师协助治疗，训练持续的时间经常受人员短缺的限制。第二，训练时间少于取得最佳治疗效果所必需的时间，因为训练时治疗师需要采取人体工效学极不合理的坐姿，治疗师经常遭受背痛的困扰。第三，传统减重活动平板训练步态模式不可重复并且没有对患者的直接反馈,31,32,为了克服这些缺点，机电协助的机器人，如Lokomat步态训练器在神经康复中使用。根据康复医学理论和人机合作机器人原理。在一套由计算机控制的步态模拟控制系统的控制下，帮助患者模拟正常人的步行规律进行康复训练，锻炼下肢肌肉，恢复神经系统对行走功能的控制能力，达到恢复下肢运动功能的目的。Lokomat下肢康复机器人能对脊髓损伤患者的踏车训练进行自动控制；最近又增加了视觉、触觉和听觉反馈模式来进行跨越障碍物训练，满意度达80,33,Lokomat可以增加训练的可重复性；延长训练时间，减少人力成本，一个治疗师可以同时训练两个或多个患者；另外，可以帮助治疗师对康复效果进行观察、评价和识别异常为患者功能恢复提供适当的治疗。一项对多发性硬化患者使用情况进行的研究表明Lokomat组与减重活动平板训练组的步态训练结果没有显著性差异。一项对脊髓减压病患者的研究表明经过3个月的Lokomat步态康复训练后，患者的美国脊髓损伤协会评分由C级升到D级，脊髓独立测量和Berg平衡量表评分均有提高。Schwartz等对67例首次脑卒中后3个月内亚急性脑卒中患者的研究表明Lokomat组在独立步行能力方面优于普通理疗组。在一项对16名脑卒中后偏瘫患者的研究表明Lokomat组的自选步行速度和患侧步长比得到改善，而对照组只有平衡能力稍有改善。使用机器人可以加大训练时间和强度，但机器人训练的最佳强度和时间长度目前还尚无定论，不同研究者选取的训练强和时间长度也不一样。因此在未来应该用对照试验和大样本研究来论证在中度和严重慢性期脑卒中患者中机器人辅助治疗的疗效和费用效益,34,Lokomat全自动机器人步态训练与评定系统,35,36,目的：是通过活动平板训练，来治疗由于大脑、神经、脊柱、肌肉或骨骼相关的疾病所引起的病人的异常步态。适应症：脑卒中，小儿脑瘫，多发性硬化症，帕金森病，脊髓损伤，外伤性脑损伤,假体置换术后（例如全髋关节置换术后）,37,禁忌症,近期心绞痛频繁发作及不稳定型心绞痛。休息时心电图明显缺血性改变或心律失常。合并有眩晕、心衰、血压异常者不宜使用。急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器质心脏病。甲亢、肺气肿及患有其它严重疾病。循环系统疾病与心脏相关的禁忌症不合作或具有（自我）攻击性的行为，如短暂的精神病综合征严重的认知缺陷病人需要长期输液机械换气病人的下肢和/或脊柱极端不对称（例如，骨或软骨发育不良）,38,Lokomat的步态模式和导引力可根据患者的需要进行调整，通过直接安装在动力装置上的力转换器增加了测量患者活动能力的功能，而且可以使步态援助水平得到调整，使导引力从零到最大范围进行调节，以适应每一条腿的锻炼。完整的生物反馈系统监测患者的步态并且提供即时可视化的运动反馈以提高患者训练的积极性。它将功能训练最优化以协助患者在整个跑台上的步行运动，并使渐进的功能运动治疗和患者的评估、反馈系统有机结合。为了适应不同患者的需要，该机器人的各个关节均可调整。为了让患者感到舒适，所有与患者接触的绑带都是宽而软的，在对患者进行康复试验中取得了很好的效果。Locomat系统中还加入了人工智能系统，不仅帮助患者进行标准步态康复训练，还可以根据不同患者对标准步态抵触情况实时修正步态，实现人机之间的协调康复训练。到目前为止，已经有100多台Lokomat系统在世界范围内有名的康复医院和研究所被安装并且成功地投入使用,39,下肢康复训练机器人的发展趋势,今后研发的步态机器人应能将干扰感觉信息输入最小化，易化正确的感觉信息输入和步态力学，并智能化地根据外界变化同步作出辅助量大小调整，还可为机器人配以合适的生物信息检测系统，实现生物反馈控制，以提高康复效果。肌电生物反馈在康复机器人控制系统中的应用比较广泛。但Galvez等研究表明，使用机器人步态训练设备进行辅助步态训练时，仍需要治疗师适当的辅助训练指导，尤其是矫正下肢