危重症患儿病情观察与护理.ppt

危重症患儿病情观察与护理,危重病人的病情评估,掌握病情，分析护理重点问题,找到细节问题，提供个性化护理,为评估和判断提供依据,患儿生命体征,体温低于35或突然升高达40以上,非正常范围的（过快或过慢）、出现间歇脉、脉搏短绌,非正常范围的（过快或过慢）、或节律异常或伴有呼吸困难的表现,非正常范围的（过高或过低）、或脉压差改变的,1、体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况,2、呼吸（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质,3、心率呼吸,年龄心率呼吸新生儿120-14040-55婴儿期110-13030-60幼儿期100-12025-40学龄前期80-10020-25学龄后期70-9018-20,4、血压,年龄收缩压舒张压新生儿60-9020-601-6个月70-10030-456-12个月90-10535-451-2岁85-10540-502-7岁85-10555-657-12岁90-11060-752岁以上公式：收缩压：年龄*2+80mmhg舒张压：收缩压的1/2或1/3,5、皮肤（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮,6、意识状态凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障碍,一般可分为嗜睡为病理性睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。意识模糊比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍昏睡强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，反应与判断多不正确。昏迷,意识障碍的程度,患儿意识状态,7、心血管系统（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）,8、胃肠道（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,9、泌尿系统（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形,10、神经、运动系统（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,患儿瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,附：特级护理要点（卫生部下发2009-7-1开始执行）,严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能位实施床旁交接班,重症新生儿护理,（1）重症新生儿入院后安置在重症抢救区域，放置在辐射床上，根据病情提供各种生命脏器功能状态的监护。（2）由责任护士负责重症病人的日常管理、治疗及抢救工作，各项生命体征按医嘱要求逐项测量并记录。病情许可，应予洗澡。（3）入室后即刻用试纸法测血糖，发现结果6.67mmol/L或1.67mmol/L者及时告诉医生并按医嘱处理，监测。,（4）尽快建立静脉通路，按医嘱要求用药或输液，按时记录液体进量。（5）进行24h床边监护，按医嘱测T，P，R，BP，SPO2。（6）及时完成一切治疗与护理，准时记录病情及出入量，病情变化随时记录。入量包括静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、大便、呕吐、胃肠引流等。每晨统计24h出入量，记录于护理记录单上。,重症新生儿护理,（7）按规定的时间及时、准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手圈、脚圈上的床号、姓名、性别、住院号给药。（8）使用呼吸机、CPAP时，严格按操作规程进行。加强呼吸道护理，每2-4h记录呼吸机参数，数据变化时及时记录。（9）按时按量喂养，胃管喂养时忌快速推入，每次喂奶前回抽胃内残留量，如1/3喂奶量时与医生联系。,重症新生儿护理,（10）做好晨，晚间护理，保持病儿口腔，五官，全身皮肤清洁，床单位整洁。（11）按常规留取大小便标本送检。（12）保持监护室清洁、整齐、舒适、安静，保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟，使室内空气新鲜流通。（13）监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人专管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消毒备用。,重症