肺部感染知识点.doc

肺部感染一、 肺炎临床表现发热、咳嗽、咳痰（黄脓痰或白黏痰，少见铁锈色痰或血痰）、咯血、胸痛、呼吸困难二、 CAP1、 常见菌：链、支、衣、嗜血、呼吸道病毒等2、 肺炎严重程度评分：PSI评分、ATS指南、CURB65（意识、肌酐、呼吸、血压、年龄）评分：0-1分门诊，2分住院，3分及以上ICU3、 抗菌药物选药原则：病原流行学分布、当地耐药情况、临床病情、药物理论及临床实践知识（抗菌谱、活性、PK/PD、剂量和用法、不良反应、药物经济学）、治疗指南4、 CAP经验性抗生素：非典型病原体、肺炎链球菌； 内酰胺类（头孢噻肟、曲松）+大环内酯类，或喹诺酮类（左氧、莫西、加替）单药5、 低危 CAP首选阿莫西林，过敏者大环内酯或四环素类药物，不常规推荐氟喹诺酮类及两药联合治疗6、 有铜绿危险的患者：抗假单胞 内酰胺类（头孢吡肟、特治星、头孢他啶、舒普深、泰能、美平）+抗假单胞喹诺酮类（环丙、左氧），或静脉抗假单胞 内酰胺类+氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类7、 疗程：肺炎或其他细菌肺炎7-10d，肺支和肺衣10-14d，免疫健全军10-14d，免疫抑制者更长。8、 CRP 20 mg/L，不常规使用抗生素治疗。当 CRP 为 20100 mg/L，可暂缓抗生素的使用，仅在症状恶化时再行治疗。当 CRP 100 mg/L，推荐抗生素治疗9、 出院标准：存在以下2 项或以下情况，不宜出院 ：(1) 体温 37.5 ；(2)呼吸频率 24 次 /min ；(3) 心率 100 次 /min ；(4)收缩压 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ；(5) 室内空气下血氧饱和度 90% ；(6) 精神状态异常 ；(7) 不能自主进食。三、 HAP1、 常见菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯菌、肠杆菌属、大肠杆菌2、 早发HAP：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA、肠杆菌科常见3、 晚发HAP：G-b如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、ESBL阳性的肺炎克雷伯菌、MRSA等多重耐药菌常见4、 临床肺部感染评分（GPIS）：大于等于6分，VAP可能性较大5、 重症HAP：X线病变迅速进展，肺部浸润影48h内扩大大于50%,呼吸衰竭需要机械通气或FiO235%才能维持SaO290%，严重脓毒血症伴低血压和器官功能紊乱的证据（休克：血压降低，需要血管加压药大于4h，肾功能损害：尿量小于20ml/h或80ml/4h。6、 MDR感染的危险因素1） 肺炎发病前90d内用过抗菌药物2） 发病前住院已超过5d3） 所在社区和医院高发的细菌耐药率4） 疾病或治疗引起的免疫抑制5） 存在HCAP的危险因素：之前90d内曾住院超过2d，住在疗养院及其他医疗机构，家中输液治疗，30d内进行透析治疗，家庭伤口护理，家庭成员存在MDR病原体7、 治疗：1） 轻、中症 HAP: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂; 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。2） 重 症HA P: 抗假单胞菌 内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等; 广谱 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦); 碳青霉烯类( 如亚胺培南); 必要时联合万古霉素(针对 M RSA); 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。分类可能致病菌推荐方案无MDR危险因素早发任何严重程度肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、敏感的肠杆菌科如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌头孢曲松，左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南有MDR危险因素晚发重症上述病原体多重耐药菌：铜绿假单胞菌、ESBL阳性肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA军团菌抗假单胞菌的 内酰胺类+抗G-b的喹诺酮类/氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）+抗G+的万古霉素或利奈唑胺军团菌：大环内酯类或氟喹诺酮类不同细菌感染药物选择细菌首选备选金黄色 葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯 唑西林单用或联合利福平、庆大霉素头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复 方磺胺甲 唑、氟喹诺酮类M RSA万古霉素单用或联合利福平 或奈替米星氟喹诺酮类 、碳青霉烯类或壁霉素肠杆菌科( 大肠杆菌 、克雷伯杆菌 、变形 杆菌 、肠杆菌属等)第二 、三代头孢 菌素联合氨基糖苷类氟喹诺酮类 、氨曲南 、亚 胺培南 、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌第二 、三代头孢 菌素 、新大环内酯类 、复方磺胺甲 唑 、 氟喹诺酮类 内酰胺类/ 内酰 胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠 、阿莫 西林/ 克拉维酸)铜绿假单胞菌 :氨基糖苷类 、抗假单胞菌 内酰胺类 (如哌拉西林/ 他佐巴坦 、替卡西林/ 克拉 维酸 、美洛西林 、头孢他啶 、头孢哌酮/舒 巴坦钠等)及氟喹诺酮类氨基糖 苷类联合氨曲南 、亚胺培南 。不动杆 菌亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿 米卡星或头孢他啶 、头孢哌酮/舒巴坦 钠 。军团杆菌红霉素或联合利 福平 、环丙沙星 、左氧氟沙星新 大环内酯类联合利福平 、多西环素联合 利福平 、氧氟沙星厌氧菌青 霉素联合甲硝唑 、克林霉素 、 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂替硝唑 、氨 苄西林 、阿莫西林 、头孢西丁参考文献：1实用内科学，第14版2实用重症医学，第1版3焦 洋，黄 怡.2014 NICE临床指南:成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理解读J.2015,35 (5):411-413.4中