神经系统体格检查PPT课件.ppt

第一章神经系统体格检查,1,神经病学研究范围神经系统疾病及骨骼肌疾病神经系统疾病诊断的特点准确的神经系统体查获得阳性体征，结合解剖知识定位诊断详细的病史采集+辅助检查定性诊断,概述,2,神经系统体格检查顺序,病房：卧位-坐位-立位门诊：坐位-立位-卧位体检时检查者一般在病人的右边,概述,3,神经系统体格检查内容一般情况检查脑神经检查运动系统检查感觉系统检查反射检查自主神经功能检查,概述,4,一般情况检查,一般情况意识、面容、步态、营养精神状态情感、语言、接触、自知力、智能(记忆、计算、理解、判断)头颈部头、面、颈、血管杂音脑膜刺激征四肢和脊柱外形、活动、叩压痛,5,一般情况检查,脑膜刺激征（深昏迷时消失）颈强直Brudzinski征Kernig征见于脑膜炎蛛网膜下腔出血（+）脑膜刺激征伴发热-CNS感染无发热合并短暂昏迷-蛛网膜下腔出血,6,脑神经检查（）,嗅神经（感觉神经、特殊内脏感觉神经）在端脑与脑相连，经筛孔进颅,嗅觉减退嗅觉丧失嗅觉过敏幻嗅,7,嗅神经检查方法询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较,脑神经检查（）,8,视神经（感觉神经、特殊躯体感觉神经）在间脑与脑相连，经视神经孔进颅嗅神经及视神经在组织来源上属于中枢神经系统视神经检查包括：视力、视野、眼底,脑神经检查（）,9,视神经检查内容及方法视力一般检查：看书报、指数、手动、光感远视力表检查：国际标准视力表5m近视力表检查：标准近视力表30cm测视力/距离指数/距离手动/距离光感视野对照法：病人背光而坐，与检查者距60cm，分别从颞上、颞下，鼻上、鼻下四个方向由外向内检查视野计：眼科,脑神经检查（）,10,视神经检查内容及方法眼底不散瞳直接检眼镜检查光线暗处，背光或仰卧，注视正前方勿转动眼球右查右左查左距离骨导（+）传导性耳聋气导骨导（+）均缩短,骨导(boneconduction,BC),气导(airconduction,AC),40,脑神经检查（）,蜗神经(Cochlearverve)检查内容：Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,传导性耳聋:声音偏患侧神经性耳聋:声音偏健侧,41,脑神经检查（）,前庭神经(Vestibularnerve)检查内容：观察有无眼震,眼震的快/慢相检查平衡功能，Romberg征(+)睁眼闭眼均不稳,42,舌咽神经、迷走神经（混合神经，副交感纤维）经颈静脉孔进出颅，在延髓与脑相连二者解剖与功能关系密切,常同时受累损害后出现：吞咽困难、构音障碍,脑神经检查（、）,真假性球麻痹的鉴别,43,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：运动（迷走神经）发音有否声音嘶哑/带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中/双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜,右侧迷走神经麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向左侧,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能,双侧软腭正常抬举,44,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：感觉（舌咽神经）咽部感觉用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉减退味觉（舌咽神经）舌后1/3味觉检查法同面神经,45,脑神经检查（、）,舌咽神经、迷走神经检查内容：反射咽反射(gagreflex)（舌咽神经）嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩/舌后缩(作呕反应)舌咽神经损害:患侧咽反射减弱或消失,46,副神经（运动神经）经颈静脉孔出颅，在延髓与脑相连延髓支：加入迷走构成喉返神经支配声带运动脊髓支：支配胸锁乳突肌及斜方肌损害后表现：转颈、耸肩、抬头无力副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化,脑神经检查（）,47,脑神经检查（）,副神经检查内容：让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌/斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力/坚实度,48,舌下神经（运动神经）经舌下神经管出颅，在延髓与脑相连损害后表现：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜除舌下神经核及面神经运动核的下1/2为对侧支配外，其它脑神经运动核均受双侧皮质延髓束支配,脑神经检查（）,49,脑神经检查（）,核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核性损害:伸舌偏向病侧，可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧,50,运动：随意运动、不随意运动、共济运动运动系统包括下运动神经元上运动神经元（锥体系）锥体外系调节肌张力、协调肌肉运动小脑系统维持躯体平衡、协调随意运动,运动系统,51,运动系统,上、下运动神经元瘫痪的鉴别下运动神经元包括：脊髓前角细胞、脑神经运动核及发出的神经轴突弛缓性瘫痪上运动神经元包括：大锥体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束、皮质脑干束痉挛性瘫痪,52,运动系统,上运动神经元损害的定位诊断,53,运动系统,运动系统检查内容肌营养肌张力肌力不自主运动共济运动步态,54,运动系统,肌营养观察比较双侧对称部肌肉外形/体积/肌萎缩/假肥大&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大/触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌/三角肌常见),假肥大,55,运动系统,肌张力检查静止松弛下，肌肉的紧张度以及肌肉被动运动下的阻力肌张力减低:肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低肌张力增高,56,运动系统,肌张力增高锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)锥体外系:强直性肌张力增高伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样强直(lead-piperigidity)(不伴震颤)齿轮样强直(cogwheelrigidity)(伴震颤),57,运动系统,肌力,六级记录法0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩,但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全5级-正常肌力,58,运动系统,上肢平伸试验双上肢平举,手心向上轻瘫侧上肢逐渐旋前并下垂,小指征双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验仰卧位,双膝髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落,轻瘫试验,肌力（轻瘫试验）,59,运动系统,共济运动指鼻试验(finger-to-nosetest)误指试验轮替试验反跳试验跟膝胫试验(heel-knee-shintest)昂伯(Romberg)征,60,运动系统,共济运动小脑性共济失调：小脑病变醉酒步态，伴眼震、构音障碍等，走一字路不能，指鼻、昂伯征睁眼闭眼均不稳准感觉性共济失调：深感觉传导径路损害站立不稳、踩棉花感，晚上症状加重，指鼻试验及昂伯征均为睁眼稳准闭眼不稳准,61,运动系统,步态偏瘫步态(划圈步态)醉酒步态(蹒跚步态)共济失调步态(宽基底步态)慌张步态(Parkinson)剪刀样步态(痉挛性截瘫)鸭步(肌病步态)跨阈步态(周围神经、肌肉病变)癔病步态,62,感觉系统,感觉传导径路痛觉温度觉：先交叉后上行触觉、深感觉：先上行后交叉,63,感觉系统,脊髓横断面感觉运动传导束排列,64,感觉系统,感觉的节段性支配,65,感觉系统,感觉障碍的定位周围型（单一周围神经、末梢型、后根型）脊髓型脑干型（交叉性）丘脑型（丘脑痛）内囊型（偏身）皮质型（复合感觉，单肢）,66,感觉系统,感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合左右&上下&远近对比由感觉缺失部查向正常部位由肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,67,感觉系统,感觉系统检查主要内容浅感觉：来自皮肤、黏膜痛觉、温度觉、触觉深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节运动觉（指趾上下移动5）位置觉（肢体、关节位置）振动觉（骨隆起处）,68,感觉系统,感觉系统检查主要内容复合感觉：经皮质整合定位觉（棉签触皮肤定位）两点辨别觉实体觉图形觉,69,反射是机体对外界刺激的非自主的规律性反应反射的解剖基础是反射弧，反射弧的组成包括五个部分感受器传入神经元中间神经元传出神经元周围神经效应器官因各个反射弧是通过固定脊髓节段及周围神经完成，故可通过检查反射的改变判断病变损害部位根据感受器划分浅反射皮肤、粘膜、角膜深反射肌腱、骨膜的本体感受器,反射系统,70,浅反射腹壁反射（T7-12）：左、右/上、中、下提睾反射（L1-2）肛门反射（S4-5）跖反射（S1-2）肥胖、老年人、经产妇可减弱/消失,反射系统,71,深反射肱二头肌腱反射（C5-6）肱三头肌腱反射（C6-7）桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）消失(-)、减弱(+)、正常(+)、活跃(+)、亢进(+),反射系统,72,深反射肱二头肌腱反射（C5-6）肘部屈曲，叩击肱二头肌肌腱，引起反射性收缩屈肘,反射系统,73,深反射肱三头肌腱反射（C6-7）鹰嘴上方肱三头肌肌腱，引起反射性收缩前臂伸展,反射系统,74,深反射桡骨膜反射（C5-8）叩击桡骨下端，引起肱桡肌收缩肘部屈曲、前臂旋前,反射系统,75,深反射膝反射（L2-4）叩击髌骨下肱四头肌肌腱，反射为小腿伸展,反射系统,76,深反射踝反射（S1-2）叩击跟腱，反射为足趾屈,反射系统,77,深反射深反射高度亢进时出现髌阵挛(kneeclonus)踝阵挛(ankleclonus)HoffmannsignRossolimosign（Hoffmann等位征）深反射的定位价值：不对称体征更有意义左右对比很重要,反射系统,78,病理反射BabinskisignBabinski等位征ChaddocksignOppenheimsignGordonsign记录：阳性（+）、阴性（-）上运动神经元病变时阳性,反射系统,79,植物神经系统,植物神经系统中枢在下丘脑植物神经功能紊乱性疾病：雷诺病、红斑肢痛症、原发性直立性低血压（Shy-Dragersyndrome）观察皮肤色泽、温度、汗液分泌括约肌功能性功能皮肤划纹试验,80,病史采集p94,基本原则同一般病史采集主诉/现病史/既往史/个人史/家族史既往史注意：头部外伤史、感染史、内科疾病史、毒物接触史、疫苗接种史等常见症状问诊头痛疼痛感觉异常眩晕瘫痪抽搐意识丧失视力障碍睡眠障碍,81,意识障碍,意识(Consciousness),指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变,82,1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,83,意识障碍的临床分类意识水平下降为主,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),浅昏迷中昏迷深昏迷,能唤醒,84,昏迷(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,85,昏迷病人的检查,昏迷程度意识障碍程度Glasgow昏迷评定量表眼部体征重视瞳孔的改变眼底：颅高压表现运动功能判断是否存在肢体瘫痪肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激回避反应、肌张力双侧进行比较呼吸形式重视生命体征不同部位损伤出现不同形式的呼吸,86,意识障碍的临床分类,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症,(1)急性意识模糊(acuteconfusionstate),意识障碍的临床分类意识内容改变为主,87,意识障碍的临床分类,意识障碍的临床分类意识内容改变为主,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2)谵妄状态(deliriumstate)-较前者严重,88,失语定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍检查方