紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(年版).doc

紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一)疾病诊断1.中医诊断标准参考中医内科学（吴勉华、王新月主编，第9版，中国中医药出版社，2012年）。诊断要点：（1）皮肤瘀点瘀斑。（2）血尿和（或）蛋白尿，或并见腹痛、关节疼痛，甚则便血、水肿等。2.西医诊断标准参考临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会主编，第1版，人民卫生出版社，2011年）。（1）过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现。（2）有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等。（3）肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。（4）肾小球滤过率eGFR30ml/min1.73m2。（二）证候诊断1.热伤血络证 起病急，皮肤紫斑颜色鲜红，弥漫四肢、躯干部；肉眼血尿或镜下血尿，和/或蛋白尿；可伴发热，口渴，咽痛，关节痛，腰痛，腹部疼痛，或见黑便。舌质红，苔黄，脉数有力。2.脾肾气虚证 皮肤紫癜反复，蛋白尿、血尿，倦怠乏力，气短懒言，口淡不渴，食少纳呆，脘腹胀满，大便不实，下肢浮肿。舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。3.肝肾阴虚证 皮肤紫癜消退反复，血尿、蛋白尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，手足心热，大便干燥。舌红少苔，脉细数或沉细。4.脾肾阳虚证 皮肤紫癜消退反复，蛋白尿、血尿，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，面浮肢肿，纳差，尿少便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。5.兼证（1）湿热证口干口苦，纳差腹胀，身重困倦，大便不畅或秘结，尿短赤涩痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。（2）瘀血证 面色黧黑，皮肤瘀斑，肢体麻木，腰痛固定，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉（细）涩。二、治疗方法（一）辨证论治1.热伤血络证治法：清热凉血推荐方药：犀角地黄汤或清营汤加减。药物组成：水牛角先煎、生地、丹皮、玄参、赤芍、黄芩、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、金银花、连翘、白茅根、小蓟、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用清热凉血中药或随证加减，煎煮后取药汁适量倒入浴盆中，水温宜在4042摄氏度之间，将药液浸泡至双膝关节以下肢体（如臀部及大腿有紫癜可坐浴，上肢有紫癜也可将上肢泡入药水中），每次浸泡2030分钟，每日12次。注意水温不宜过高，以免烫伤皮肤。2.脾肾气虚证治法：健脾益肾推荐方药：六君子汤合六味地黄汤加减。药物组成：人参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用健脾益肾中药或随证加减，操作方法同上。3.肝肾阴虚证治法：滋补肝肾推荐方药：知柏地黄丸加减。药物组成：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板先煎、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用滋补肝肾中药或随证加减，操作方法同上。4.脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：真武汤合补中益气汤加减。药物组成：茯苓、炒白术、白芍、制附子先煎、黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、车前子包煎、生姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用健脾补肾中药或随证加减，操作方法同上。5.兼证（1）湿热证治法：清热除湿推荐方药：三仁汤加减。药物组成：薏苡仁、白蔻仁后下、杏仁、厚朴、通草、法半夏、滑石包煎、淡竹叶等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用清热除湿中药或随证加减，操作方法同上。（2）瘀血证治法：化瘀止血推荐方药：桃红四物汤加减。药物组成：桃仁、红花、生地黄、川芎、当归、赤芍、丹皮、小蓟、生蒲黄包煎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用化瘀止血中药或随证加减，操作方法同上。（二）其他中医特色疗法1.中药敷贴疗法药物：对于体质偏阴虚的患者，选用滋阴、清热、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成药贴；对于体质偏阳虚的患者，选用温阳、益气、化瘀、通络方药碾末，姜汁调匀后制成药贴。方法：坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应的穴位，每次46贴，每次敷药时间26小时，每日1次，7天为一疗程。常用穴位：肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海等。2.中药离子导入：对腰痛明显者，可予中药辨证方离子导入患处，每日1次，每次20分钟。3.耳穴压豆：对失眠不寐者，可取耳穴心、肾、神门、皮质下等；对腰酸、腰痛者，可取耳穴腰骶、肾等。将王不留行籽或磁珠贴压，上述耳穴(单侧)分别各贴置一块，间隔12天后撕去，贴另一耳穴，反复交替。每次揉按各穴共20分钟左右，以加强刺激。4.中药保留灌肠：对大便干结者，可予中药辨证方，浓煎取汁约100200ml待温度至3940时以灌肠器灌入肠道，保留30min后排出，每日1次。5.可根据患者具体病情选择应用中药熏蒸自控治疗仪、熏蒸床等设备进行治疗。（三）西药治疗参考中华医学会编著或修订的临床诊疗指南肾脏病学分册（2011年）及改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）（2012年）肾小球肾炎临床实践指南。具体包括：（1）对紫癜性肾炎伴有持续蛋白尿0.51g/d/1.73m2的患者视血压的情况应用ACEI/ARB治疗；（2）对紫癜性肾炎经ACEI/ARB治疗后蛋白尿持续1g/d/1.73m2且eGFR50ml/min/1.73m2的患者，可给予糖皮质激素治疗6个月；表现为肾病综合征型新月体性紫癜性肾炎的患者，使用糖皮质激素及环磷酰胺治疗；（3）对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施。（四）护理调摄要点1.饮食：以清淡为宜，忌辛辣、肥甘厚味及烟酒，避免进食诱发紫癜的食物。2.皮肤护理：严密观察紫癜的部位、颜色及消退时间，保持皮肤清洁干燥，避免接触诱发紫癜的异物。3.生活护理：起居有节，劳逸适度，预防外感。4.情志护理：保持心情舒畅，避免焦躁及抑郁等不良情绪。5.起居：合理安排休息，积极预防感冒，注意随季节变化及时增减衣被;冬季室温最好保持在20摄氏度左右，以免因室外温差过大而引起感冒或加重病情。三、疗效评价参照2002年中药新药临床研究指导原则拟定。（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%，95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%，70%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。2.西医疗效评价标准临床痊愈：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失；尿红细胞消失，尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量0.2g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。显效：皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失；尿红细胞减少50%，尿蛋白减少50%，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。有效：上述症状与体征明显好转；尿红细胞减少25%，尿蛋白减少25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。无效：未达到上述标准。（二）评价方法1.中医主要症状积分表症状无（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）皮肤紫癜无四肢皮肤散在瘀点瘀斑四肢、躯干皮肤小片状瘀斑四肢、躯干皮肤弥漫大片瘀斑血尿无镜下血尿，尿红细胞1+镜下血尿，尿红细胞1+2+肉眼血尿，尿红细胞3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.03.0g/d尿蛋白3.0g/d腹痛无轻微腹痛，不影响生活较重腹痛，但能忍受严重腹痛、不能忍受，并伴见吐泻或黑便关节疼痛无关节稍疼痛，不红不肿，不影响活动关节疼痛能忍受，但稍红肿，活动不利关节疼痛明显，伴红肿及活动受限倦怠乏力无偶感疲乏，可坚持轻体力劳动活动后即感乏力，勉强支持日常活动休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动尿少浮肿无尿量略减少，1000ml1500ml/d，晨起眼睑浮肿尿量减少，500ml1000ml/d，眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷尿量减少，少于500ml/d，水肿明显甚至波及全身，按之凹陷如泥气短懒言无劳累后气短一般活动即气短懒言，不活动也气短腰痛或腰酸无偶尔发生