双肺弥漫性病变一例修改后PPT课件.ppt

双肺弥漫性病变一例,福建省漳州市医院呼吸内科,1,病史,中年男性，52岁，以“发现右耳肿物1年，发热4天”为主诉入院。1年前发现右耳肿物就诊我院，查颈部MR提示鼻咽部黏膜增厚，咽淋巴结环及双侧扁桃体肿大，颏下、双侧腮腺区、颌下及颈深部多发肿大淋巴结：考虑恶性病变淋巴瘤可能性大，行淋巴结活检提示：非霍奇金B细胞淋巴瘤。,2,病史,前4周期予以“F-CHOP-E”化疗，中期评估完全缓解，（13月、12月、11月、9月前）后4周期再予“F-CHOP-E”化疗，中期评估完全缓解，（7月、4月、2月、20余天前）入院前10天血常规：白细胞0.21*109/L，中性粒细胞0.15*109/L，血红蛋白107g/L,血小板91*109/L，予以生白治疗4天未复查血常规。,3,病史,入院前4天发热，伴畏冷，最高体39.0，伴轻微咳嗽、咳痰不适，痰量少，可咳出，就诊我院查白细胞1.87*109/L，中性粒细胞1.19*109/L，血红蛋白95g/L,血小板107*109/L，于当地诊所输液抗感染治疗（具体不详）后，体温可下降至正常，但仍反复，就诊我院。,4,查体,体温:38.9脉搏:108次/分呼吸:22次/分血压:90/52mmHg。神志清楚，无贫血外观，皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹、黄染、无瘀点瘀斑，左侧颌下可见一长约3cm左右手术瘢痕，愈合可。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，听诊心率108次/分，心律齐，肝肋下未触及，脾未触及。,5,辅助检查,入院查血常规:白细胞总数2.88*109/L，嗜中性粒细胞总数2.50109/L，血红蛋白89g/L，血小板总数112109/L。降钙素原检测:0.19ng/ml。异常白细胞形态检查:中性杆状24.0，中性分叶72.0，成熟淋巴细胞2.0，成熟单核细胞2.0，血片计数100。,6,辅助检查,血气分析：PH值7.58，二氧化碳分压28.80mmHg，氧分压41.40mmHg，氧饱和度72.80%。心肌酶+肝肾功:白蛋白25.80g/L，谷草转氨酶42.4U/L，乳酸脱氢酶（LDH-L）798U/L。心电图：窦性心动过速、肢导低电压、部分T波改变。,7,入院前2日用药,考虑感染性发热，予以“头孢曲松钠他唑巴坦钠2gbid”抗感染；辅以吸氧、补充白蛋白等对症处理。,8,入院前3月胸部CT,9,入院前3月胸部CT,10,入院前3月胸部CT,11,入院前3月胸部CT,12,入院前3月胸部CT,13,入院前20天胸部CT,14,入院前20天胸部CT,15,入院前20天胸部CT,16,入院前20天胸部CT,17,入院前20天胸部CT,18,入院后2天胸部CT,19,入院后2天胸部CT,20,入院后2天胸部CT,21,入院后2天胸部CT,22,入院后2天胸部CT,23,入院后2天胸部CT,24,双肺弥漫性病变：进展快,25,症状及查体（入院后第3天）,患者气喘不适，仍有发热，咳嗽、咳白色痰不适。查体：血压102/71mmHg，心率112次/分，血氧饱和度77%，神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿性啰音，心率112次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。,26,双肺弥漫性病变,反复发热，气喘明显，病情重，由血液科转入重症监护室。,27,入院7天内血常规,28,入院后7天内相关辅助检查,降钙素原1.66ng/ml（第4天），降钙素原1.06ng/ml（第6天），B型钠尿肽168pg/ml，痰培养鉴定及药敏:正常菌群(甲链+奈氏+)，血培养阴性。血G试验76.6ng/ml，GM试验阴性。,29,入院7天内血气分析,30,用药及体温变化情况,入院第3天：改亚胺培南西司他汀0.5q6h入院第4天：奥司他韦75mgq12h入院第5天：复方磺胺甲恶唑片1.44q6h阿昔洛韦0.5q8h亚胺培南西司他汀2.0q8h入院第7天：伏立康唑250mgq12h,31,气喘改善及体温变化情况,32,用药及体温变化情况,入院第8天：停用“亚胺培南西司他汀”改用“莫西沙星0.4qd”抗感染,33,体温变化情况,34,入院后9天胸部CT,35,入院后9天胸部CT,36,入院后9天胸部CT,37,入院后9天胸部CT,38,入院后9天胸部CT,39,入院第8-13天血常规,40,入院第8-13天血气分析,41,入院13天胸片,42,病情变化,入院后第13天，患者无发热，无明显咳嗽、咳痰，双肺可闻及明显爆裂音，考虑有纤维化可能，建议进一步治疗，拒绝后自动出院。院外继续自备“复方磺胺甲恶唑片”口服。出院后，再次出现发热（第19天），具体不详，咳嗽、咳痰加剧，伴稍活动后气喘不适，就诊我院门诊，血常规:*白细胞总数4.15109/L，嗜中性粒细胞比例89.20%，血红蛋白98g/L，血小板总数85109/L，降钙素原:0.23ng/ml，再次就诊我院，入住我科（第22天）。,43,入我科后相关辅助检查,血常规:白细胞总数3.95109/L，嗜中性粒细胞比例96.20%，淋巴细胞总数0.04109/L，淋巴细胞比例1.00%，*血红蛋白101g/L，*血小板总数106109/L。降钙素原0.05ng/ml；多次痰培养鉴定:阴沟肠杆菌。,44,入院后22天胸部CT（入我科第1天）,45,入院后22天胸部CT,46,入院后22天胸部CT,47,入院后22天胸部CT,48,入院后22天胸部CT,49,入院后22天胸部CT,50,入院后22天胸部CT,51,行床边纤支气管镜+肺泡灌洗+活检,征得患者及家属同意予以行床边气管镜检查，镜下气管通畅，粘膜稍充血水肿，双侧支气管通畅，少许黄白痰，未见明显肿物，予以行左肺下叶背段活检，并予以灌洗送检，术后无明显不适。,52,病理,53,病理结果,病理：（左肺下叶背段活检组织）肺泡间隔纤维组织增生，少量慢性炎症细胞浸润，肺泡腔被挤压变窄，有的呈裂隙样，肺泡上皮细胞增生，轻度异型，部分肺泡腔内见粉染的渗出物充填，PASM染色隐约见孢子样物，未除真菌感染，请结合临床。特殊染色结果显示:PAS(),PASM(可疑孢子样物),抗酸(),金胺O()。（左肺下叶背段）刷检涂片未见癌细胞。,54,专家会诊,远程病理报告：左肺下叶：肺泡上皮局灶性不典型腺瘤样增生。,55,56,病理,再次远程会诊：南京鼓楼医院病理提示：卡氏肺孢子菌感染。,57,用药及体温变化情况,入科第1天：复方磺胺甲恶唑片1.44q6h入院第5天：哌拉西林他唑巴坦4.5q8h,58,体温变化情况,59,1月后胸部CT（入我科第8天）,60,1月后胸部CT,61,1月后胸部CT,62,1月后胸部CT,63,1月后胸部CT,64,右肺中叶病变,65,行CT引导下经皮肺穿刺,66,病理,67,病理,（右肺中叶穿刺活检）镜下见肺组织，部分肺泡腔扩张，肺泡上皮增生，间隔断裂，少量慢性炎症细胞浸润，脏层胸膜处纤维组织增生，灶性见些粉染的纤维素样渗出物，间质水肿粘液变。请结合临床。特殊染色结果显示:PAS(),PASM(),阿辛蓝()。,68,用药及体温变化,入我科第20天：考虑白细胞下降明显等药物不良反应，停用“复方磺胺甲恶唑片”，改用“克林霉素0.3bid”抗感染。,69,体温变化,70,体温变化,71,体温变化,72,2月后胸部CT,73,2月后胸部CT,74,2月