急性心肌梗塞ppt课件.ppt

急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction,定义,在冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供，使相应的心肌的急性缺血所致。,急剧减少或中断,严重持久,心绞痛冠脉供血不足,心绞痛心肌暂时缺血,病因和发病机制,一、基本病因1.多见2.冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛等,冠状动脉粥样硬化,.,动脉粥样硬化脂质斑点,.,冠状动脉粥样硬化斑块,.,二、发病机制：斑块破溃,血栓形成休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。,斑块破溃,血栓形成,斑块导致管腔狭窄或部分分支闭塞，但斑块是相对稳定的，血管内无血栓形成,心绞痛？,.,动脉粥样硬化脂质斑块破裂伴血栓,.,冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔,.,相应冠脉的供血范围1.左冠脉前降支：左心前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌。2.右冠脉：左室间隔（右优势）、后间隔、右室、SAN、AVN。3.左冠脉回旋支：左心高侧壁、隔面（左冠优）、左心房。4.左冠脉主干；右室、左、右心房MI少见。,.,图示：3个主要冠状动脉阻塞引起的左心室心肌梗死部位A示左冠状动脉旋支(LC)阻塞引起的左心室侧壁心肌梗死B示左冠状动脉前降支(LAD)阻塞引起的左心室前壁心肌梗死C示右冠状动脉(RC)阻塞引起的左心室后壁心肌梗死,前降支血栓,右冠脉血栓,.,AMI冠脉造影,前降支中段局限性狭窄,.,心梗时心肌的病理改变20-30分钟，心肌少数坏死；1-2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形成；1-2周后坏死组织开始吸收，纤维化；6-8周，疤痕愈合，称陈旧性心肌梗死。,.,局灶心肌梗死,.,临床表现一、先兆症状：乏力、胸部不适活动时心悸、气急、烦躁心绞痛,.,二、典型症状1.胸骨后疼痛：与心绞痛类似，但程度重，持续时间长,休息及含服硝酸甘油缓解不明显。2.全身症状：低热心动过速3.胃肠道症状：恶心呕吐4.心律失常：以室性心律失常最为常见5.低血压和休克6.心力衰竭,临床表现,三、体征（非特异性）1.心脏体征:心脏浊音界增大心率增快S1减弱奔马律收缩期杂音。2.血压:早期可增高，后均下降。,临床表现,辅助检查：一、心电图：1.特征改变:病理性Q波ST段弓背向上样抬高T波倒置2.动态改变：数小时内可出现高大不对称T波数小时后ST段弓背向上抬高1-2天内病理性Q波，T波平坦或倒置数周-数月T波对称倒置,.,AMI心电图的演变过程,正常QRST,AMI超急期QRST,AMI充分演变QRST,.,3.AMI心电图定位：,导联前间隔局限前侧壁广泛下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁前壁前壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF,.,急性前壁心肌梗死,.,急性下壁心肌梗死,.,急性下侧壁、正后壁心肌梗死,.,肌红蛋白CKMB肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH1诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,肌红蛋白CKMB肌钙蛋白测定,实验室和其他检查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB和乳酸脱氢酶（LDH）诊断特异性较高，且其增高程度可以反映梗死的范围。,主要有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T两种，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。,辅助检查,三超声心动图：室壁运动异常、厚度异常、室壁瘤、心梗并发症（室间隔穿孔、附壁血栓等）四放射性核素检查五冠状动脉造影六血管内超声,诊断和鉴别诊断：,诊断：典型的临床表现特征性的心电图改变心肌酶检测鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层,讨论,.,并发症1.乳头肌断裂和功能不全2.心脏破裂3.心室壁瘤4.栓塞5.梗死后综合征：10%，数周-数月出现可出现心包炎、胸膜炎或肺炎,.,治疗,一、治疗原则：保护维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防止梗死面积进一步扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,.,二、具体治疗（一）、监护和一般治疗卧床休息一周，环境安静，解除焦虑。吸氧，最初几日间断或持续吸氧。监测生命体征5-7天，建立静脉通路减少活动，进食不宜过饱，保持大便通畅。,治疗,.,治疗,镇静安慰地西泮肌注解除疼痛罂粟碱，杜冷丁，吗啡，硝酸甘油止吐胃复安肌注,（二）、再灌注心肌（3-6小时内）治疗1溶解血栓法常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）用药途径：外周静脉冠状动脉内直接给药,治疗,.,治疗,溶栓再通的判定：直接证据冠脉造影间接证据ECG示ST段2小时内下降50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常血清CK-MB提前出现。,纤溶后的斑块,.,再灌注心肌治疗2经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）,术中放置支架,造影示前降支中段狭窄消失,.,治疗,（三）药物治疗：1硝酸酯制剂：早期硝酸甘油静点，注意监测血压、心率。2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3抗凝：肝素、低分子肝素4-受体阻滞剂：早期使用，减小心梗面积5ACEI：影响心室重塑，降低心衰发生率6促进心肌代谢药物维生素C、辅酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖7极化液治疗氯化钾+胰岛素+葡萄糖,（四）、对症治疗1、消除心律失常（1）快速型室性心律失常：偶发室早-密切观察多发室性早搏利多卡因、胺碘酮；室颤、室速非同步直流电复律；,治疗,.,治疗,（2）快速型房性心律失常房性早博-不需特殊处理阵发性室上性心动过速-电复律、心房起搏房颤：心室率快，直流电复律心室率未影响血流动力学-受体阻滞剂,治疗,（3）缓慢型心律失常无症状的窦性心动过缓-观察明显的心动过缓、房室传导阻滞-阿托品、可选用临时起搏器治疗；,治疗,（四）、对症治疗2、控制休克（1）补充血容量，（2）血管活性药物：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明（3）仍无效时，主动脉内球囊反搏（IABP）,治疗,（四）、对症治疗3、控制心衰左心衰竭：吗啡、利尿剂、硝酸甘油亦可用多巴酚丁胺24小时内慎用洋地黄制剂,课后思考题,1.心梗和心绞痛应如何鉴别？2.上网查找相关资料1)国内外冠脉介入治疗的进展2)急性冠脉综合征的概念？,课后