循证医学和系统综述课件.ppt

医学科研中的循证医学思想与系统评价,第一节医学科研中的循证医学思想第二节系统评价与meta分析概述第三节步骤和方法,目录,第一节医学科研中的循证医学思想,何谓循证医学？为什么循证医学对预防医学工作十分重要？循证医学如何指导预防医学实践？如何理性面对循证医学？,EvidenceBasedMedicineEBM遵循科学依据的医学循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。DavidL.Sackett,循证医学的诞生与发展背景,对传统医学局限性的认识RCT及汇总分析的结果逐步被认可如何评价与选择文献的问题十分严重：19801998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少。,ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD1989年一项震惊整个医学界的研究,Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989,日益尖锐的卫生经济学问题：医疗费用增长过快：职工医疗费用十年增加了28倍，平均年递增19卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用低效、无效的“新技术”泛滥效果相近但费用高的所谓新技术滥用任意扩大新技术的应用范围陈旧、无效、落后的技术继续在使用,在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果,Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据大量的临床随机对照试验（randomized-controlledtrial,RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼,1.医学决策的制定,2.医学信息的使用,(1)准确认识临床上面临的问题，了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析,(1)用先进手段进行高效检索(2)充分利用新的医学文献,循证医学的主要内容：,吕卓人,采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1)医学研究可靠性评估的指导原则(2)应用医学研究结果的指导原则(3)综合性文献资料的评价决策的全过程为“批判地评估过程”，以能应用最新最佳的成果解决问题EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”,3.医学信息有效性的评估,吕卓人,循证医学研究方法和特点,设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标,吕卓人,循证医学最佳证据的结晶指南“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT18个，涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT31个，涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，涉及的RCT13个“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT27个，涉及的RCT45个,吕卓人,循证医学可带来的变化,原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“该用的没用”或“滥用、误用”的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践估计将节约20以上的医疗资源明显改善病人的远期疗效和生活质量形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力,吕卓人,EBM推广和应用的发展阶段,EBM最主要的特征是任何临床决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心RCT的结果来指导临床医生的医疗实践EBM推广和应用的第一阶段：接受RCT的证据临床经验、体会或动物实验结果的推论、传统的观念临床试验的证据EBM推广和应用的第二阶段：将RCT的结果转化为临床实践临床试验的证据指南临床实践（个体化）,吕卓人,循证医学实践“五步骤”,确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价应用最佳证据：指导临床决策临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平,吕卓人,证据的水平,吕卓人,推荐强度的类别,*ESC不鼓励应用类别,吕卓人,WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考可兰协作,In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.至今全世界已有45个国家和地区建立了考可兰中心ChinesenationalCochrane/EBMCentre四川成都中国国家考可兰及循证医学中心,中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。,第一节概述,循证医学典范,1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。,TheCochraneCollaborationLogo,TheCochraneCollaboration标识在说明一个实际由七个随机对照试验所产生的系统评价。图表提供早产孕妇随机对照试验的系统评价结果。第一个试验于1972年发表，试验结果透露corticosteroid的治疗能够降低婴儿因为早产所出现的并发症。1991年，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服力可减少30%到50%的死亡机率。由于直到1989年才有相关的系统评论数据及随机对照试用被出版报导，大部份的产科医师无从得知这项治疗方法的效用，也因此许多早产儿无辜地受难及及死亡（并浪费许多无效的医疗资源）。,第二节系统评价与meta分析概述,概念为什么要进行系统综述和Meta分析目前发表的系统综述和Meta分析存在问题,系统综述（systematicreview）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。,一、基本概念,系统综述针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据,第一节概述,系统综述的主要特征,第一节概述,全面收集所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta-分析(定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据,叙述性综述系统综述研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题文献来源：不全面明确，常为多渠道检索方法：常未说明有明确检索策略文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准文献评价：方法不统一有严格评价方法结果合成：定性研究定量研究结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据结果更新：不定期更新依据新试验定期更新,与传统文献综述的区别,什么是Cochrane系统评价？,是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。,Cochrane系统评价的特点,特点Cochrane系统评价一般系统评价资料收集较全面不一定全面质量控制措施较完善不一定完善方法学较规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时,Meta分析,Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法。可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。,第一节概述,狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。,系统评价与Meta分析的关系,系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价,综述,Meta-分析,系统综述,Metaanalysis原理和基本思想,在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关。统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律。,从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。,由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。,理想状态,我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。,实际情况,不同作者：所使用的设计方案会有一定的差别，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。重复发表。认为修改数据。,海量信息需要整合避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁,二、为什么要进行系统综述和Meta分析,第一节概述,学习系统评价方法的意义,有助于：做系统评价/Meta-分析会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性会设计临床试验会做卫生技术评估(HTA),系统评价目的定量评价某个因素是否为疾病发生的危险因素；增加检验效能，提供更加准确的效应量估计值及95CI；对单个研究结果不一致的相关研究进行系统评价；对暴露率很低的因素或者发病率很低的疾病进行研究；检验不同研究之间的异质性，找出异质性来源；发现研究因素之间的交互作用；在研究某个因素与疾病的关系时，可以同时考虑其他因素的影响。,引言,三.目前发表的系统综述和Meta分析存在问题,1没用纳入全部的相关研究2不能提取全部相关数据3发表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted4用于合并统计的临床终点定义不明确,注意：,Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分,第三节系统综述步骤和方法,拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告,一.通用统计软件中的程序：REVMANSTATASASWinBUGSNCSS,二、系统评价的制作过程,制订课题计划书（protocol)科学背景研究目的纳入标准和排除标准研究类型观察对象干预措施测量指标,系统评价的制作过程,检索策略（searchstrategy)数据库的选择检索式的制订研究方法研究的选择质量评价标准随机方法（基线状况）分配隐藏盲法失访-intentiontotreat（ITT分析）（依从性）,系统评价的制作过程,统计分析异质性分析（同质性分析）2检验（P值，检验水准0.1）I2=(Qdf)/Q效应量定量分析二分类变量：RR、OR、RD连续性变量：MD（WMD、SMD）区间估计（95%CI）假设检验（P值，检验水准0.05),系统评价的制作过程,亚组分析（subgroupanalysis)临床异质性方法学异质性敏感性分析(sensitivityanalysis)低质量研究的影响不同统计学方法的影响发表偏倚(publicationbias)分析：漏斗图（funnelplot),系统评价的制作过程,结果研究选择流程（图）纳入研究特点描述资料提取表排除研究及其原因质量评价随机、分配隐藏、盲法、失访等等结果描述统计学结果异质性分析临床意义,2019/12/13,51,可编辑,系统评价的制作过程,讨论（Discussion)概要(Summary)纳入研究的局限性本系统评价的局限性结论（Conclusion)对临床实践的意义对将来研究的意义,三、怎样使用系统评价证据,确定某系统评价的适用范围和条件评价系统评价的质量是否进行了广泛的检索是否对纳入研究进行了正确的质量评价合并分析是否正确是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了充分的分析和讨论,RevMan软件,ReviewManager（简称RevMan）是国际Cochrane协作网为系统评价（systematicreview）工作者所提供的专用软件，是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。从计算机软件的角度来看，它主要包括了Cochrane系统评价的英文字处理与Meta分析两大功能。该软件可以从网上下载，其下载地址为http:/www.cc-,启动,初次运行Revman,联系编号（contactID）：每个综述者唯一的标识，最多不超过4个字符姓名：名，姓,Revman主窗口,菜单栏,工具栏,Treeview,1.创建一个系统评价(数据输入前的准备),（1）建立新题目,相关步骤,在“Title”信息框中输入研究的名称，如本例输入“aspirinformiocardialinfarction”；在“Reviewno”信息框中输入系统评价号，如本例输入“0001”；在“Status”三个圆钮中选择，一般情况可选择“Protocol”或“Fullreview”；在“Datenextstageexpected”信息框中输入预期完成的日期，从当前日期算起，不得大于12个月；选择“Save”（保存）按钮；,相关步骤,若此时出现“Markchang”对话框时，可用鼠标点击“DontaskmeagaininthisRevMansession”前的方框进行标志，如图，然后按“OK”返回“Title(Newreview)”对话框；在“Title(Newreview)”对话框中，按“Close”，关闭该对话框，返回“Treeview”窗口。这时系统在“Review”图标下的“Newreview”分支，变成了用户定义分支名，如本例为“aspirinformiocardialinfarction”。,系统评价的6个部分,系统评价的6个部分,Coversheet该系统评价的封面（cover），主要包括了该系统评价题目和作者以及支助来源的一些基本的情况。Textofreview可以录入系统评价的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要参照这一部分。References该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信息的储存位置。,系统评价的6个部分,Tables各入选研究的数据经处理提取后输入这里的表格以待RevMan软件计算。“Tables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中实现，请着重留意。其实只要不以电子刊物的形式发表到Cochrane图书馆，只要搞清楚“Tables”这部分就基本上可以把文章炮制出来了。Figures显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图（funnelplot）等。CommentsandCriticisms供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读者的评论和建设性的评判。,评价者（Reviewers）,（2）定义单个研究的名称,展开“References”分支及下级分支“Referencestostudies”；选中“Referencestostudies”的下级分支“Includedstudies”；按“Add”按钮后，屏幕出现如图的“Includedstudy”对话框；,Includedstudy,Includedstudy,Includedstudy,在“Includedstudy”对话框中，在“StudyID”信息框中输入纳入分析的每一个研究名称及发表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能输入一个研究名称；如FleissJL的资料，共有七个纳入分析的研究，故需要重复该操作七次。,Includedstudy,2.建立数据表格,（1）定义比较研究的名称（2）定义变量类型（3）定义分析参数（4）定义亚组分析,（1）定义比较研究的名称,展开“Tables”分支，并选择“Tables”的下级分支“Comparisonsanddata”，按“Add”按钮后，系统产生“Comparisons”对话框，如所示，在其“Description”信息框中定义分析的总称，如“aspirinvsplacebo”，再按“OK”返回；,Comparisonsanddata,（2）定义变量类型,展开“Comparisonsanddata”分支，选择其下级分支“01aspirinvsplacebo”，再按“Add”按钮，出现“Addoutcome”对话框，如图所示，在“Addoutcome”对话框中，需要使用者确定分析的数据类型，本例选择“Dichotomous”（分类资料），然后“OK”；,结局/分类（Outcomes/categories）,连续变量（Continuous）:要录入每组的参加人数(N),均数和标准差。二分变量（Dichotomous）:要录入每组的发生事件人数(n)和参加人数(N)。个体病人数据（Individualpatientdata）:要录入每组的发生事件人数(n)、参加人数(N)、观察预期值(O-E)和方差统计量。RevMan可以帮助计算某一研究的观察预期值(O-E)和方差统计量。具体做法是标记相关研究的任一格子，然后点击Calculate。方差倒数（Genericinversevariance）:要录入治疗效果的估计值，该值的标准误和每组参加人数。其他（Other）:数据按自由格式录入。,（3）定义分析参数,在“Dichotomousoutcome”对话框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三个选择卡，用户需要在此卡的“Description”信息框中定义一个分析指标的名称，如“Mortality”，还可以在“Grouplabels”信息框中定义需要比较的两组名称，默认名称为“Treatment”和“Control”，“General”选择卡如图所示。“Statistical”和“Graph”选择卡如图所示，用户此时可以不定义这两个选卡的内容；,General,Statistical,Graph,（4）定义亚组分析,用鼠标单击用户在上一步定义的分析指标名称，如单击“Mortality”后，再按“Add”按钮，此时系统出现“Addsub-categoryorstudy”对话框，若用户不用亚组分析，可选择“Study”，若需要做亚组分析可选择“Sub-category”，选择完后按“OK”；,StudyorSub-category,输入分析数据,输入分析数据,当数据输入完毕并检查无错后，可按“Save”存盘并退出数据输入界面。,二数据的分析,用户输入并保存完分析数据后，只要“Analyses”按钮是黑色（而非灰色）按钮时，可用鼠标单击该按钮，即可进行数据分析。单击“Analyses”按钮后，屏幕显示如图所示分析结果的概括显示“Summary”窗口，此时用户可用鼠标单击分析名称，如本例可单击图中的“01mortality”，使其前面出现“”符号，然后可按“Summary/Detail”图标按钮，或直接双击图中的“01mortality”，进入分析结果的详细显示“Detail”界面，如图所示。,Summary窗口,Forestplot,可以用直观的图示方法表示,研究结果(线宽表示其95%CI),研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重,无效应线,各个研究合并后的效应估计,),),Meta分析的结果,在数据分析“Detail”窗口中，详细显示了Meta分析的以下内容：（1）纳入分析的数据和权重（Weight）；（2）可信区间（CI）的图示；（3）Meta分析的固定效应模型（Fixedeffectmodel）或随机效应模型（Randomeffectmodel）的各项指标：各个独立研究的比值