有机磷中毒.doc

有机磷农药中毒在急性有机磷农药中毒中生活性中毒远比职业性中毒多见，有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后迅速分布于全身各脏器，其中以肝内浓度最高，大多有机磷农药在肝进行生物转化，一般氧化后毒性增强，经水解后降低毒性。毒物的肠肝循环是造成反跳的因素之一。有机磷农药可抑制体内多种酶的活性，中毒的主要机制是对胆碱酯酶的抑制作用，普遍存在于各种有机磷农药中的杂质，尤其是硫代磷酸酯类以及溶媒的毒性作用，使临床表现更为复杂。有机磷农药中毒的症状和体征，按出现时间可分为三种临床表现，即中毒后即刻出现的急性胆碱能危象，中毒后14天出现的中间综合征和2周后出现的迟发性多发神经病（一）急性胆碱能危象 中枢神经系统M受体和N受体受到过度激动可表现为先兴奋后抑制，出现头痛头晕、共济失调，烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，严重时呼吸、循环中枢衰竭。外周性神经毒性表现为毒覃碱样(M样)和烟碱样(N样)症状，M样症状主要是腺体和绝大多数平滑肌兴奋所表现的腺体分泌增加和平滑肌收缩(膀胱括约肌松弛)，例如大汗、流涎、缩瞳、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷气短、呼吸困难、肺部湿啰音、大小便失禁和心率减慢、血压下降。 N样症状主要表现为横纹肌的先兴奋后衰竭，全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。(二)中间综合征 一般发生在中毒后14天，个别发生在7天内。由于发生在急性胆碱能危象消失之后，迟发性多发神经病出现之前，其主要特点为肌无力，轻者主要累及肢体近端肌肉或屈颈肌和第对脑神经支配的肌肉，重者第对脑神经支配的肌肉以及呼吸肌常受累。可表现为:意识清楚、肩外展和屈耽困难、抬头无力、睁眼及眼球活动受限、复视、面肌呆板、声音嘶哑和吞咽困难、呼吸肌无力和麻痹，严重者昏迷和呼吸停止，神经肌电图检查发现，高频率持续性刺激周围神经，可引起肌肉诱发电位波幅递减，类似重症肌无力表现，也称为中间期肌无力综合征，可能与早期胆碱酯酶复能剂用量不足有关。（三）有机磷致迟发性多发性神经病 本病多见于重度有机磷农药中毒，一般在 ACC消 失24周后出现，严重病例也可在1周内出现，表现为感觉和运动障碍，感觉障碍以肢体麻木多见，运动障碍以肢体无力多见，可见肌肉塌陷，行走困难、站立不稳，严重者肢体弛缓性瘫痪，肌电图呈失神经样表现。病理可见运动神经脱髓鞘变性。有人认为是因神经靶酯酶失活，并进而老化所致。二、诊断 （一）确切的有机磷农药接触史 询问包括有机磷农药的品种、浓度、接触方式、接触时间及有无其他农药成分，还应注意有无误服或摄人被有机磷污染饮食的可能。不能仅根据病史陈述而定，更不能一听说是误服农药就按有机磷农药中毒进行治疗。（二）典型的症状和体征 有机磷农药中毒后，缩瞳、大汗流涎和肌颤是三项相对特异的体征。常伴有的消化道症状、呼吸困难和意识改变是三项非特异的症状、体征。如前三项中有任意二项同时发生，加上后三项中任一项伴发，则应当考虑有机磷中毒可能。 （三）实验室检查 全血胆碱酯酶活力的测定是较专一的辅助诊断方法，对早期诊断，中毒程度分度和指导重活化剂的使用都很有意义。血、胃内容物及可疑污染物的有机磷测定。尿中有机磷代谢产物的测定:如接触美曲磷酯时，尿中三氯乙醇含量增高;对硫磷等其他含有对位硝基苯的毒物中毒时，尿中可排出对位硝基酚。（四）阿托品试验 静脉注射阿托品2mg，如系有机磷中毒，可见症状减轻，如不是有机磷中毒，则出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快及瞳孔散大，但昏迷患者，往往反应不敏感，易致错误判断。 有机磷农药中毒诊断内容应包括农药名称、中毒途径、中毒程度、并发症。三、鉴别诊断 在农药使用季节，往往易将其他病症误诊为有机磷农药中毒，或将其他农药中毒误诊为有机磷农药中毒，特别是氨基甲酸酯类农药中毒临床表现与有机磷农药中毒相似，有时鉴别困难。四、救治 （一）清除毒物，防止继续吸收 立即使患者脱离现场，脱去污染衣物，污染部位（皮肤头发、指甲）彻底清洗，水不宜太热，以免促进毒物吸收。眼部污染也应迅速用清水或2 NaHCO3液冲洗20分钟，口服中毒者立即催吐洗胃，应注意如下事项。只要有机磷中毒症状存在，未行洗胃，即使时间超过12小时，均应彻底洗胃。重症患者应保留胃管25天，间断洗胃，以彻底清除毒物，防止“反跳”。首次洗胃可用温清水或12% NaHC03溶液（敌百虫禁用），间断反复洗胃时宜用12% NaHC03盐水溶液，以防出现低渗综合征。洗胃必须彻底，直至流出的液体清亮、无味为止，首次洗胃液一般需2X104ml以上。插入胃管后先将胃内容物抽尽，再注入洗胃液，每次注人量不超过300ml，过多时易将毒物驱入肠腔。宜注意“先出后人，出人相当”的原则，防止胃破裂等并发症。昏迷患者更应彻底洗胃，同时要稳定生命体征，可用直接喉镜协助插入气管插管和胃管，在洗胃同时应用特效解毒剂肌内注射或静脉滴注，不可偏废。胃内充满食物不易洗出，可考虑手术造瘘洗胃。洗胃后可注人活性炭吸附毒物，可给硫酸钠30g或20%甘露醇250ml注人胃内，关键要做到“导”而“泻”，才能有排毒作用。（二）效解毒剂的应用早期足量地应用复能剂及适量阿托品应作为急救治疗的基础原则。1.胆碱酯酶复能剂肟类化合物使被抑制的胆碱酯酶恢复活性的原理是其吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引;而其肟基与磷原子有较强的亲和性，因而可与磷酸化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶的活力，也可直接对抗中毒后引起的肌颤、肌无力和肌麻痹等烟碱样症状，也有较弱的阿托品样作用。常用药物有碘解磷定和氯解磷定，还有双复磷。 肟类复能剂是治“本”措施，应早期、足量、持续应用，特别是氯解磷定因副作用少，复能效果好，应作为首选。首次给药应于中毒后2小时之内“黄金时间”达到有效的治疗浓度而不引起毒副作用，只要有机磷及其活性代谢产物存在，就可继续应用，根据病情及胆碱酯酶活力调整剂量，直到症状消失或胆碱酯酶活力稳定在正常值70以上才可停药。肟类化合物在碱性液中可生成有剧毒的氰化物，故禁与碱性液配伍，用量过大可出现毒副作用，甚至抑制胆碱酯酶活力。大剂量PAM-I可引起口苦、咽痛、恶心、血压升高等，注射过快可抑制呼吸;PAM-Cl可引起短暂眩晕、视物模糊或复视、血压升高及癫痫样发作等。DMO4低可导致口周、四肢及全身发麻与灼热、恶心、呕吐、颜面潮红、室性早搏、房室传导阻滞、中毒性肝炎等。复能剂对不同的有机磷品种效果不完全相同。2.阿托品 对抗乙酰胆碱药物，对毒蕈碱样症状及呼吸中枢的抑制有良好的对抗作用，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。 阿托品的应用应遵循早期、适量、反复、高度个体化的原则，由于中毒途径、量、品种的差异，不能千篇一律。在ACC时阿托品用量不足，可导致严重后果。阿托品的致死量为80 130mg，有机磷中毒患者对阿托品的耐受量提高，实际用量可超过一般用量，但以达到“阿托品化”(颜面潮红、口干、皮肤及黏膜干燥、心率加快至90110次/分、肺部哆音消失)为度，切勿盲目加大用量，特别是复能剂应用足量后，阿托品用量明显减少。 阿托品中毒时可出现意识模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷、高热等表现，严重中毒时表现为皮肤由潮红转为苍黄、瞳孔回缩、心率减慢，中枢抑制。当阿托品中毒与有机磷中毒并存时使临床表现复杂化，增加病死率。3.解磷注射液每支2ml，含阿托品3mg、苯那辛3mg,氯解磷定400mg，中、重度中毒时应追加氯解磷定。（三）对症及支持治疗 1.血液净化支持治疗 危重患者可用输血疗法、血浆置换等，对患者行血液灌流时应持续给阿托品及胆碱酯酶复能剂，防止解毒药的吸附造成病情反复。2.积极防治并发症 呼吸衰竭:是有机磷杀虫药中毒的主要死因，特别是中、重度中毒患者应常规备气管插管等辅助通气设备，以维持正常呼吸功能为重点。良好的通气支持是危重患者抢救成功的关键。 由于有机磷造成的中枢抑制出现的中枢性呼吸衰竭宜重用阿托品，当患者出现脑神经支配的肌肉，颈肌及四肢肌力减弱时警惕中间综合征的发生，一旦出现呼吸肌麻痹应立即给予气管插管，机械辅助通气，突击量氯解磷定疗法（首剂1g肌内注射1次1h，连用3次;1g肌内注射1次2h,连用3次;1g肌内注射1次3h，连用3次;以后改为46小时肌内注射1次，酌情调整，直至脱机后23天）可明显缩短支持通气时间，恢复呼吸肌功能（2）脑水肿及昏迷:有机磷中毒患者一旦出现视盘水肿常提示脑水肿严重，治疗方法同一般脑水肿，如吸氧、头部降温，应用糖皮质激素、脱水及利尿、改善脑功能药物的使用等，必要时使用高压氧治疗。中枢性抗胆碱药如东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品等能缩短昏迷时间，减轻和消除呼吸中枢抑制和惊厥。有惊厥时可用地西泮，注意对呼吸中枢的影响。（3）中毒性心肌损害:应纠正缺氧，应用营养心肌药物，维持水、电解质平衡，特别要纠正低血钾，以防诱发严重心律失常。有心律失常时按内科心律失常处理原则治疗。（4）上消化道出血:多见于有刺激性的有机磷农药，如敌敌畏等，用正渗盐水洗胃既可治疗出血又可减少毒物吸收，处理原则同一般上消化道出血。（5）对OPIDP的治疗可用维生素B1 , B12等神