神经康复诊治的指南.doc

_神经康复诊治指南一、中国脑卒中康复现状与未来概述 脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实 的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的 残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。中国脑卒中康复的现状 中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康 复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高 脑卒中的康复水平和康复质量。近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。脑卒中康复的特殊性 脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的 根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众 多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果 很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在 疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用 于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。二、脑卒中康复治疗规范指南1.脑卒中康复体系1.1医院和康复中心康复1.1.1卒中单元卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。文献中所描述的卒中康复模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。b) 综合卒中单元：联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房;c) 卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)：为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。病人在此住院数周，甚至数月。 d) 联合卒中康复单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)，为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。e) 移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。卒中单元的特征如下：a) 是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗(integrated care)或组织化医疗(organized care)的特殊类型。b) 是多元医疗模式(multidisciplinary care system)，也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作;c) 所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;d) 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见(包括出院计划)及必要时召开其它会议(如家庭会议)，以达到畅通的交流和沟通;e) 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。f) 体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。 按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗 (OR=0.71) (级证据，A级推荐)。2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率 (OR值为0.83)，降低依赖率(OR值为0.75)。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。不增加住院天数(级证据，A级推 荐)。一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率(级证据，A级推荐)。卒中单 元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。推荐：i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。(级证据，A级推荐)iii. 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。(级证据，A级推荐)iv. 急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。1.2.社区康复张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。推荐：i. 卒中患者出院后在社区内进行康复治疗(通过门诊、日间医院或社区)，具有同样的康复疗效。(级证据，A级推荐)ii. 有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容(级证据，A级推荐)。iii. 在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目的地(家庭/居住地康复)的对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。1.3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗(级证据，A级推荐)。2. 脑卒中康复的流程2.1 各级康复治疗的组织与管理 急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有 十分重要的意义。“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复的患者，在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天 后开始康复的患者。张通等在国家“十五”重点攻关课题的研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科 康复中心(综合医院康复科)社区康复机构的流程。通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对 自身生活的满意度，减少并发症的发生率，减少家庭和社会的负担，具有良好的经济效益和社会效益。推荐：i. 急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。(A级推荐，I级证据) ii. 恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中 的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。(A级推荐，I级证据)iii. 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师(SLP)、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。(C级推荐，III级证据)iv. 康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。(C级推荐，III级证据)虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本指南中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施。尽管如此，以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述： 康复医师：协调整个医疗诊治过程(包括在必要时请其它医学专家会诊)，与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症和卒中再发。在保证给卒中 患者提供最佳的医疗资源和服务方面，通常医师的责任重大。住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续的康复计划，以便为患者在社区内获得适当的治疗 和护理。护士：进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼 痛控制和预防并发症。护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援和教育。护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理，亦应具备康复和社区护理常识。物理治疗师：着重于上、下肢感觉运动功能的康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症(如肩痛)以及呼吸道疾患。作业治疗师：帮助患者最大程度的参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性(包括自我护理、休闲活动和生产劳动)，可通过直接进行功能训练(如运动、认知或知觉功能等)来达到目的，或通过适应工作任务或环境间接达到目的。言语治疗师：对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者的康复。营养师：对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询。社会工作者：为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流，同时也参与协助社区组织工作。康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员，亦应被视为康复团队中重要的一分子。2.1.1 急性脑卒中的早期康复 脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以 后48小时开始介入康复治疗。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者 及其家属给于精神支持。初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。这一级康复多于 发病后14天内开始。此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。通常在发病后28天时，给予阶段性的康复 评定。评价患者日常生活能力和工作能力。如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接 出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。(见图1)2.1.2 住院患者的康复治疗 患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体和功能的检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。之后，根据患者的筛查结果，决 定康复小组的成员。康复组成员应当由具有经验的专业人员组成。这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍的性质和程度。康复组召开评定会，综合患者的情 况，制定康复计划并开始实施。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、实用步行、站立 平衡、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，对患者康复效果进行评价。如果效果不好，建议查找康复无效的原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且 已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。2.1.3 卒中患者的社区康复 患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过，进行社区康复需要做的康复治疗，以及在病情观察时应特别注意的事项。社区康复医生在 患者二级康复的基础上，制定康复计划并实施。如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规 的锻炼，维持功能。如果患者功能仍有持续的改善，建议重新评价患者的功能，根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗。2.2 评定和检查 卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的。AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好的，标准化的 量表。这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。推荐：i. 建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。(级证据，A级推荐)ii. 建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。(C级推荐，III级证据)iii. 建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。(C级推荐，III级证据)iv. 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。(C级推荐，III级证据)v. 建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。(C级推荐，III级证据)vi. 建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。(C级推荐，III级证据)NIHSS评分NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。2.3 治疗方法 神经易化技术与传统的康复方法(以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主)用ADL 及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3 篇。Bobath 法和PNF 法与传统的康复方法之间比较没有差别(B)。神经易化技术(Bobath、Rood)训练组和传统康复训练组之间比较没有差别(B)。在传统的康复方 法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并没有差别(B)。以Brunnstrom 法为基础的训练与神经发育(Davis)为基础的训练，在5 周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异(B)。MRP 法和Bobath 法相比较，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院时间短，运动功能和Barthel 指数的改善较大(B)。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能(手指肌力、动作能力、 ADL)，对肩关节进行电刺激可以减少半脱位(A- BA)。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力(B)。3.脑卒中康复评定和治疗3.1运动功能障碍3.1.1康复治疗开始时间 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。尽管那些病 情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。早期开 始的康复治疗应包括关节活动范围的练习和床上良肢位的保持和体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。早期运动还应当包括鼓励患者重 新开始活动和社交的自理。文献关于脑卒中早期开始的研究较少，对于早期开始时间的界定也不尽相同，这就导致了脑卒中最佳康复时机的选择 存在争议。“早”通常意味着干预是在卒中发作之后不久一段时间开始，“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始。由Paolucci及其同事调查了起初20天就 接受治疗的患者预后之间的差异，发现开始治疗的时间与功能预后之间存在反向关系。在最初的20天之内进行处理极有可能获得满意的治疗反应，治疗晚者则结果 相应较差。近期国际上的两项多中心研究表明，早期进行康复，能提高卒中患者运动功能和日常生活能力，减少併发症，7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或 15-30天开始康复的患者，国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果。推荐：i. 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗(A级推荐，I级证据)。ii. 推荐患者尽可能多的接受全面的康复治疗来以期获得最佳的功能水平，减少併发症(A级推荐，I级证据)。3.1.2康复治疗强度 适当的康复训练能够改善脑卒中病人的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤级别较轻的患者而言。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时 间的研究很多，但是由于众多研究的异质性和康复干预的内容或关于康复治疗强度的界定的不统一，康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足， 同时缺乏对强度下限(在此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道的)的界定，对于任何治疗都会使通常明确的方针变得不可能实现。 两项meta分析认为较大的强度对好的预后影响不大。Lanhorne等人得到这样的结论，接受较大强度的理疗可以使死亡或病情恶化的情况减少同时还可 能增加痊愈率。最近有关上肢功能训练治疗的meta分析试验认为“在训练治疗的数量和持续时间方面有对照组和无对照组之间研究结果的差异提示多接受训练治 疗或许是有益的”。一项有关康复治疗的强度的RCT选取了133例住院病人，他们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强的剂量-反应关系，产 生更好的结果，在ADLs能力方面更明显。Kwakkel等将101例伴有上肢和腿损害的中脑动脉卒中患者随机分配成3组，分别重点上肢训练，腿的重点训 练或上肢和腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组。然而上肢训练组只是敏捷度 积分较好。临床试验提供的功能预后强度的剂量反应曲线证据不足。有必要谨慎解释这些研究，因为有些患者可能不会耐受高于正常水平的治疗。其他的患者可能不会受益，因为他们不属于已被证实受益患者的一部分。由于各研究的特异性，没有现成的有关强度或持续时间的特别准则。3.1.3肌力 肌肉无力是卒中后常见的损害，肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素。然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的 肌肉无力，另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽视了起主导作用的肌力缺陷。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的，下肢肌力强化也与老年人摔倒 的危险性呈负相关。近期的一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复的积极作用。Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练，证明 能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、静态和动态平衡能力，提高运动功能。另外其他研究也表明，肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激和特定的任务训练 也能提高肌肉力量和运动功能。推荐：对于脑卒中肌力差的病人，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：i. 适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化;(B级推荐级证据)ii. 肌电生物反馈疗法联合常规治疗;(B级推荐级证据)iii. 功能电刺激;(B级推荐级证据)iv. 特定任务训练。(B级推荐，级证据)3.1.4痉挛痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活跃,它是卒中后病人一个最重要的损害，由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗是关键。 典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的 病人应该每天做数次。影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比 较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治疗痉挛的口服药物。卒中病人抗痉挛治疗的对照研究证据很有限，而大多数研究的结论是可 缓解痉挛和疼痛，但没有得到明显的功能改善效果。在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人的痉挛和疼痛有改善作用，而没有运 动强度的下降。有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用的试验资料非常有限。有一些资料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，报导口服巴氯芬可产生 明显的镇静作用，而且与其它的疾病相比，对卒中患者的痉挛影响要更小。安定在卒中病人中是相对禁忌使用的，至少在卒中的恢复期。还有几 个治疗痉挛的方法。酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为是有效的，但是一种侵入性的方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在的显著副作用。有多个RCT研 究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后痉挛病人。这些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推荐i. 推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。(B级推荐，级证据)ii. 痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人(B级推荐级证据)。iii. 在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响，另外会产生有害的镇静副作用。(B级推荐,级证据)iv. 对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。(B级推荐，I级证据)v. 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬(B级推荐级证据)。vi. 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。(C级推荐,III级证据)3.1.5 强制性运动疗法 强制性运动疗法(Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT),又称强制性治疗，是80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法14。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化 训练患肢的目的，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来15，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功， 受到越来越广泛的关注。特别是近五年来，大量有价值的临床应用研究证明了CIMT治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障的有效性。美国EXCITE多 中心、前瞻性临床试验于2007年结束，结果证明，经过两周的强化训练，能明显提高卒中后3-9月患者轻到中度障碍的上肢运动功能和生活质量，并且这种受 益会持续到治疗后的随访两年，CIMT的入选对象必须符合或超过基本的运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损， 治疗方法是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续两周的强化训练。另有多个小样本的RCT证明了标准CIMT治疗方案和 修正方案的有效性。一个小样本(n=23)的RCT研究证实在急性期管理环境中执行CIMT的可行性和安全性。研究结果显示CI治疗组的功能有提高的趋 势;但是样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异。推荐：i. 符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗，每周训练5次，每天6小时，连续两周(A级推荐，I级证据)。ii. 符合CIMT最低标准(患侧腕伸展达到10度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，可使用标准的CIMT治疗或修正的CIMT治疗方案(B级推荐，II级证据)。3.1.7 减重步行训练 脑卒中急性期病人有大约一半以上不能行走，需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康复方法外，减重步行训练(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法。减中步行训练最早应用于截瘫的步行训练中，上世纪90年代开始应用治疗 偏瘫、脑瘫等，训练通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步态循环，延长患侧支撑期， 同时增加训练的安全性。 多个RCT研究证明，减重步行训练加常规康复方法在步行速度、步行持续时间和平衡和步态对称性等方面，优于单纯康复治疗组，一项Meta分析比较了减重步 行训练和非减重平板车训练研究结果，两种康复效果没有统计学意义，但是确有多个研究认为减重步行训练较非减重平板车训练效果好，同样减重步行训练加具体步 行任务训练优于单纯康复训练。推荐：i. 推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。(A级推荐，I级证据)ii. 推荐减重步行训练用于脑卒中早期病情稳定，且步行能力轻到中度障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法(C级推荐，II级证据)。3.1.8运动再学习方案 传统的CNS功能障碍的治疗方法是基于反射或分级运动控制的模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练(NDT)。NDT方法关注神经发育顺序所致 的运动的进展、抑制原始的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。而现代的运动控制和学习模型更关注 高级和低级控制中枢的相互作用，而把神经系统看作统一的一个系统，共同影响运动行为。现代的任务导向方法强调多系统的相互作用，假设运动控制和行为是围绕 着有用意的和功能性的活动组织而成的，而不仅仅是肌肉或运动的模式。运动再学习方案(Motor Relearning Programme，MRP) 是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。该方法认为偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过 程，注重把训练内容转移到日常生活去。在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出一定的潜力。几个RCT研究比较了MRP与Bobath方法对卒 中后功能恢复的影响，得出了相似的结论，即脑卒中早期两种方法都能显著提高运动功能和日常生活能力，应用MRP方法，在住院时间、运动功能方面略优于对照 组，在ADL能力方面无显著差异，但一项针对脑卒中早期两种干预手段的1年和4年的随访研究提示，两种方法之间没有显著性差异。推荐：i. 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。(A级推荐，I级证据)3.2感觉障碍脑卒中后常导致偏身感觉障碍，而感觉是进行运动的前提，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。卒中后感觉障碍患者除对运动机能有较大的影响之外，由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤，创伤以及感染等。 研究已发现，触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉)可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者的转移。例如，深感觉障碍训练须将感觉 训练与PT运动训练结合起来。如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健侧去引导患肢作出正确的动作并得到自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉性 刺激为主。如使用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮 肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论。此外，国内、外的研究均显示，感觉功能的改善也可以同时改善患者的运动功能。推荐i. 感觉障碍患者可采用特定感觉训练和/或感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(级证据，D级推荐)。ii. 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力(级证据，E级推荐)。3.3认知障碍 卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴呆)。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力和失语。卒中后3个月存 活者中认知损害的发生率可以达到30%。年龄老化、受教育水平、糖尿病、运动障碍、皮质下多发梗塞被认为是卒中后认知损害的危险因素。卒中的类型、反复发 作、损伤的部位侧别和体积、内侧颞叶是否萎缩、以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知水平的预后。多变量分析研究表明，卒中后4年内的死亡率或残疾程 度与认知损害的程度有相关关系。3.3.1认知障碍的筛查与评定认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表形式，常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本认知能力测验;应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定。在评价这些量表的结果时，应注意将病人的心理状态、文化程度、测试环境、测试者的方式等客观因素考虑在内。3.3.2认知障碍的治疗推荐：i. 康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。ii. 推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。iii. 推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。(A级推荐，I级证据)3.4言语和语言障碍 交流障碍(例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题)及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者中。卒中后最常见的交流障碍是失语和构音 障碍，通常会有迅速自发的改善，但早期的评价可以确定交流障碍存在与否及其程度，并可监测其变化。必要的干预措施能有助于交流能力得到最大程度的恢复，并 且防止习得性废用或不适当的代偿行为。言语和语言治疗的目标是(1)促进交流的恢复;(2)帮助患者制定交流障碍的代偿方法;(3)劝说和教育患者周围的 人们以促进交流、减少孤立和满足患者的愿望和需求。3.4.1 失语目前为止，失语治疗的有效性缺乏充分的证据支持，大部分试验或者试验方法存在缺陷，或者样本太小。由于失语的病因各不相同，因而需要一系列针对性的治疗方法和干预手段。 有关失语开始治疗时间的研究显示，两项Meta-分析包括了在不同恢复阶段的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究，总结如下：如果在急性期(在发病 后4个月内)开始治疗，经治疗的恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显著性但很小的改善效果。在所有的恢复阶段，经治疗 个体的结局均好于那些未治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。综合这些试验结果发现早期开展治疗更加有效。一项系统评价研究调查了 10个针对失语治疗强度的随机和非随机试验，其中8个被纳入荟萃分析。4个阳性结果的实验中，更短的时间内采用了更强的治疗强度，平均每周8.8小时，持 续时间平均为11.2周，最小强度的训练是每周5小时;4个阴性结果的试验采用了平均每周2小时的训练，平均训练22.9周。然而，3项分析结果中只有两 个指标提示患者受益。由于调查包含非随机对照试验并且10个中有6个所采用的方法不够合理，因此很难得出治疗强度有效的结论，有必要进行进一步的研究。国 内亦有研究显示连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语患者的语言技能。总的来说，失语患者是否能从治疗中获益目前还不肯定，但是高强度的治疗似乎比低强 度的治疗更有效。针对某项缺损进行治疗或者最大化的保存残存功能，可改善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗、或使用手势语。通过患者主动抑制一些语言的使用，强制性疗法特别迫使患者使用卒中影响到的语言，并可集中进行训练。 3项随机对照试验(RCT)(一项为个体，一项为群组，一项为计算机提供)结果证明，经治疗的卒中患者与未接受治疗者相比，长期的交流困难有统计学上的 显著改善。其中一项RCT研究(个体)未发现治疗组的长期交流困难有显著性差异，但仅有三分之一的治疗对象接受了指定的治疗(2小时/周24周)。4项 Meta分析显示治疗通常是有效的。对个体治疗和小组治疗进行的研究得到了相冲突的结果。一项系统评价研究仅调查了一个试验，发现针对个体的治疗和小组治疗的疗效没有差异，但是试验者却报道两者有差异，随后的试验报道小组治疗训练可取得良好的效果。 志愿者参与辅助失语治疗，能有效提高语言交流能力。这些志愿者是失语患者的交流对象，他们经过基本的交流技巧训练或者经过训练能满足卒中患者的特殊的交 流需要1, 16。在辅助治疗中，基于计算机的疗法对患者有帮助。一项非系统评价调查了针对单一病例的研究，报道增强和替换交流装置对严重失语的患者有一定作用。药物治疗方面的证据显示只有吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有一定作用。然而有关潜在严重副作用的临床证据却并不一致。 卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失语之外或者伴随失语同时发生。目前仍无充分证据证明对卒中后失语患者的各种干预方法是有效的。美国言 语-语言-听力协会(ASHA)要求由持有证书的SLP(例如持有言语-语言病理学临床资格证书CCC-SLP者)来进行对交流障碍的评价和治疗。推荐：i. 对卒中失语患者的干预措施可包括：对语音和语义障碍进行治疗(II级证据，C级推荐)，强制性疗法(II级证据，C级推荐)，及使用手势语(级证据，E级推荐)。ii. 以下方法用来提高失语患者的治疗效果：进行志愿者(包括家庭成员或医务人员)的会话技巧训练，并使之参与患者的语言治疗(II级证据，C级推荐);采用计算机辅助治疗程序(II级证据，C级推荐)。iii. 推荐由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价并治疗其遗留的交流困难(级证据，A级推荐)。iv. 推荐由SLP教育康复小组和家属/陪护一些技巧，以增强失语患者的交流能力(II级证据，C级推荐)。v. 卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗(II级证据，C级推荐)。vi. 卒中后失语的患者应尽早开始语言训练(级证据，E级推荐)。vii. 语言病理学家的强化治疗对失语症患者的恢复可能有益(级证据，E级推荐)。viii. 采用增强和替换交流系统对严重失语患者的功能活动可能有益(级证据，E级推荐)。ix. 对失语症患者不推荐使用吡拉西坦(级证据，A级推荐)或其它药物(级证据，E级推荐)，除非能充分证明其临床应用的安全性并且利远大于弊。3.4.2 言语失用 由于很少单独发生，对言语失用(语言组织以及肌肉动作顺序损害)治疗的研究经常纳入同时存在失语的患者。 人们描述了很多方法用来治疗言语失用，但是其中很少经过实践的检验。文献中记录了一些临床方法，具体到发音时相关器官放置的准确性和转换(包括模仿、对准 确发音的反馈，语言的形成，通过口部训练发非语言的声音，不断提高单词的长度和发音复杂性)或者使用计时和音乐来针对语言韵律治疗。对严重的病例，可使用 增强和替换交流系统。言语失用干预方法的个案研究在方法上存在问题，很少具有可控性。以下单一对象研究显示：全面的训练方法包括模拟、 视觉提示，整合刺激以及发音类似运动，PROMPT系统(在面部或者颈部通过触觉提示发靶音的发音位置)对言语失用患者有效。采用增强和替换交流系统对严 重言语失用患者的功能活动可能有益。推荐：i. 推荐言语失用的干预措施包括：模仿、视觉提示，整合刺激以及发音类似运动(级证据，E级推荐)。ii. 采用增强和替换交流系统对严重言语失用患者的功能活动可能有益(级证据，E级推荐)。3.5构音障碍 系统评价没有发现任何构音障碍治疗的高质量研究可用来指导脑卒中患者的构音障碍的治疗决策，但是有一些关于对其它神经疾病(例如帕金森氏病)患者构音障 碍处理的资料。文献论述了语言产生涉及的各个方面包括：发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行了介绍，包括肌肉功能的刺激(口部肌肉系统 的训练，生物反馈或热刺激)，增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置(如腭托)，代偿措施(如减慢语速)，或者使用一些方法帮助听者翻译构音障碍患者 的语言。检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈对提高语音和改变强度有效，音器能有效的提高语音，腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。国内研究显示，康复训练结合部分发音肌电刺激对脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效。推荐：i. 推荐构音障碍的治疗方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法(级证据，E级推荐)。ii. 采用增强和替换交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益(级证据，E级推荐)。3.5吞咽障碍3.5.1吞咽障碍的评价 吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中病人的常见症状,文献报告根据检查的方法及时间不同，其发生率在 22%-65% ，急性期VFSS发现为25%50% ，甚至有报告在卒中之初80%的患者有吞咽障碍，虽然其中的许多患者最终吞咽功能可恢复，六个月后仍有11%患者仍存在吞咽障碍 。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良。卒中后误吸可能与 进展为肺炎的高危险性有关。卒中患者营养不良原因较多，但卒中后吞咽功能减退会使营养不良明显恶化，严重影响患者的生活质量并有可能导致死亡。同时营养不 良也与较差的预后和较低的康复速度有关。在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝,抑郁等负性社会心理,严重影响患者身心健康、康复效果及生活质 量。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时、正确的评价，采取适当的有针对性的治疗康复措施及营养支持。但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处 理相对滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，并采用适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的病死率。该指南适用于脑卒中急 性期到后期社区的继续医疗，但主要侧重于急性期的治疗过程。该指南不适用于卒中以外的神经病变和蛛网膜下腔出血的患者。3.5.1.1吞咽障碍的临床筛查 由于这些并发症可以避免或者可被治愈，因此对所有卒中患者进行筛选以明确哪些患者有发生这些并发症的危险。吞咽功能的临床筛查通常在患者入院24内完 成，临床筛查应能帮助临床医生识别存在高度风险患者，确定患者是否需进一步评价。如果筛选方法没有发现患者存在吞咽异常，则可以进食饮水，不必要限制患者 经口进食或等待全面的临床评估。筛选试验是由已经明确的危险因素构成的，吞咽困难的评价对于未经解剖学和生理学方面严格培训的人员来说常常很成问题。按照 惯例，SLPs受到口咽部解剖学方面的正式培训。不过很多医疗中心可能没有可用的SLP，但有其他通过评价治疗吞咽困难训练的卫生专业人员(如职业治疗师 和护士)。为保证营养不良和吸入性肺炎的发生率保持最低，SLP的可用性和其他卫生职业人员的教育是必要的。卒中后吞咽功能的自然病程提示，许多患者的吞 咽障碍在前1周内好转，大部分患者在第2周末时达到明显改善。所以一周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否快速恢复。全面临床评价应在一周内完成。临床 筛查的方法：神经科医生曾以咽反射检查作为吞咽功能的筛查方法，如果作为一个独立的预测因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作为一个详细评估方法中的一个 因素应用。饮水试验是较常用临床筛查的方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度70 %，特异度在22%66%之间，因此可作为筛选试验来使用，并且敏感度也符合筛选试验的要求。但没有发现对照试验比较筛查程序进行与否对于确定患者是否 属于肺炎和营养障碍的高危人群的有效性。推荐：ii. 建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测调查书。(C级推荐,III级证据)iii. 建议吞咽筛查由SLP施行，如无SLP，应由其他经培训的专业人员(如护士或职业治疗师)实施。(C级推荐,III级证据)iv. 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分(B级推荐，II级证据)。v. 吞咽障碍患者应该在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确是否快速恢复。全面临床评价应在一周内完成。(D级推荐,III级证据)3.5.1.2吞咽功能的评价吞咽功能的评价是指受过培训的人员使用液体和固体结构的食物观察患者吞咽生理功能变化，明确是否需要进一步检查、评价治疗方法的效果及制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床床旁评价及仪器评价。 2个系统综述评估了临床床旁评估(CBA)对口咽吞咽障碍的敏感度和特异度8,9。不同医院使用的临床床旁评价内