脑出血医学PPT课件.ppt

脑出血,Intracerebralhemorrhage,ICH,.,概述,脑出血指原发性(非外伤性）脑实质内出血，又称为原发性出血或自发性出血。与中医“中风病”相类似，归属于“仆击”“偏枯”、“薄厥”“大厥”、“类中”等。,流行病学,脑出血患者大多发生于50-70岁之间，且男性多于女性，冬春季节高发。占全部脑卒中的1030%。占我国脑血管病的30%。急性病死率为3040%。,病因及发病机制,病因：高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形，脑动脉炎。,高血压性脑出血,50岁以上多见有高血压病史起病急骤，主要临床表现为头痛、呕吐高颅压症状及神经功能缺损症状。常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥无外伤、淀粉样血管病等出血证据,脑血管畸形出血,年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。,脑淀粉样血管病,多见于老年患者或家族性脑出血的患者。多无高血压病史。常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作的脑出血病史。确定诊断需做病理组织学检查。,溶栓治疗所致脑出血,近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,抗凝治疗所致脑出血,近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。,高血压性脑出血发病机制,长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。,病理,70%的高血压脑出血发生在基底节区。脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。病理可见：出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。较大血肿可出现脑疝。,直接损害邻近脑组织,坏死,血肿,周围脑组织受压、水肿,继发性脑室、蛛网膜下腔出血,铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路,颅压升高,变形,移位,继发出血,脑疝,病理生理改变,脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干,临床表现,1.发病年龄多在5075岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。2.本病几乎总是在活动时而几乎从不在睡眠中发病，大多数有高血压病史，当发生出血时血压总是增高的，前驱症状也多与血压升高有关，包括头痛、头昏、眩晕、肢体麻木乏力、视网膜出血等。3.发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定，常误诊为梗塞。4.常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。5.常见部位：基底节区（壳核、丘脑、尾状核头出血，脑叶出血，桥脑出血，小脑出血，脑室出血）,壳核出血,最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫优势半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。,双侧壳核出血,丘脑出血,急性起病，多数在数小时达到高峰。丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困难。丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。,丘脑出血,尾状核头出血,较少见多见于脑膜刺激征，可有对侧中枢性面舌瘫，肢体瘫少见。,脑叶出血,额叶出血前额痛、呕吐、痫性发作较多见、对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍、优势半球出血时可出现运动性失语顶叶出血（最多见）偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著、对侧下象限盲、优势半球出血时可出现混合性失语颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪、对侧上象限盲优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语、可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视枕叶出血对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形、多无肢体瘫痪发病原因：多见于动静脉畸形、血管淀粉样改变、肿瘤等,脑叶出血,脑干出血,约为30%，绝大多数为桥脑（10%左右），偶可见中脑延髓罕见。脑干出血凶险，出现生命体征的改变，容易病情迅速恶化，重症者多在1天-2天内死亡。,脑桥出血,突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等出血量少时预后良好。,桥脑出血,中脑出血,突然出现复视、眼睑下垂一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,延髓出血,突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征,小脑出血,突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压,小脑出血,脑室出血,突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。,实验室及其他检查,一.头颅CT，首选检查。可显示出血部位、大小、是否有占位效应、是否破入脑室、蛛网膜下腔、脑积水等在出血一天内出血灶呈高密度块状影，边界清楚；在2天后再高密度出血灶周围可出现低密度水肿带，边界模糊；出血1-2周后病灶区的密度逐渐减低，成为等密度或低密度改变并可与脑梗死鉴别，对于脑出血的确诊和指导治疗具有肯定意义,实验室及其他检查,二.头颅MRI急性期分辨率不如头颅CT。但对于脑干出血优于CT。病程1个月，头颅CT不能辨认脑出血，MRI可确认，故可分辨陈旧性脑出血和脑梗死。比头颅CT更易出现脑血管畸形，血管瘤及肿瘤等。,实验室及其他检查,三.DSA对于既往无高血压病史患者，主要为了排除脑血管畸形，Moyamoya病，血管炎等。,实验室及其他检查,四.脑脊液压力增高、血性脑脊液，颅内压高时禁忌腰穿，小脑出血者也禁忌腰穿，容易发生脑疝。,实验室及其他检查,五.常规入院血液检查，急性期可能有变化，考虑和应激反应有关，另外要注意凝血机制的检查，排除凝血功能障碍。,诊断,诊断依据：年龄50岁多有高血压病史活动或情绪激动时起病头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征局灶体征CT示高密度,诊断,出血量的估算（约6小时停止出血）多田氏公式计算方法如下：出血量（ml）05X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数,鉴别诊断,意识障碍者要与肝性脑病、尿毒症、糖尿病酮症昏迷、低血糖昏迷、药物中毒、一氧化碳中毒等鉴别。有神经功能局灶症状者要与外伤性脑外伤、颅内占位病变、脑膜炎、脑炎鉴别高度怀疑脑血管者要与缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出血鉴别另外要与癔症鉴别,治疗原则,西医治疗为主，挽救患者生命减少神经残疾程度，恢复期可考虑给予理疗降低复发率,内科治疗,一般治疗保持安静、呼吸道通畅、监测生命体征、积极降颅内压、调整血压、防治并发症。1.降颅内压、控制脑水肿为主2.水电解质平衡和营养3.控制高血压，收缩压超过200mmHg，给予降压处理。4.止血药，对于消化道出血患者。,内科治疗,并发症的防治感染应激性溃疡癫痫发作稀释性低钠血症中枢性高热下肢深静脉血栓形成,外科治疗,手术适应症脑出血病人颅压增高伴有脑干受压小脑半球血肿量=10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血、占位效应明显者,外科治疗,手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏,常用的手术方法,小