围术期合理用血.ppt

围术期输血与血液管理,.,输血是临床救治伤病员不可替代的重要措施能不输血的时候就不要输血，其前提是对“能”的准确把握。现在实际情况是，医院输血每天都在大量进行，尽管输血存在一定风险，但是患者还是不得不输血，否则生命安全就无法保障。,在生命与风险面前，患者只能先选择生命，不会因为存在风险，就拿生命当儿戏不去输血。这就如同有了机动车会出现车祸一样，不会因为会出车祸就不去使用高效率的机动车。病人一般不输血，输血病人不一般。,围术期输血的概念是指在手术中或术后早期给患者输入血液。包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等,目的：提高血液的携氧能力，治疗凝血异常。围术期输血主张成分输血：成分输血:利用物理或化学的方法,将血液中的各种有效成分进行分离加工提纯制备成各类血液制品,然后根据患者的不同需求,有针对性的输注相关血液成分,达到治疗的目的血液成分可分为:血细胞成分(红细胞白细胞血小板)血浆成分(新鲜血浆新鲜冷冻血浆普通和普通冷冻血浆)和血浆蛋白成分(血浆蛋白免疫球蛋白冷沉淀各种凝血因子制剂和抗凝血酶原浓缩剂等).,成分输血的优点:A:制剂容量小,浓度和纯度高,治疗效果好.B:使用安全,不良反应少.C:便于保存,使用方便.D:减少输血传播疾病的发生.E:一血多用,节省血源.尽管现阶段血液经过严格程序的筛查检测等处理，但依然存在发生输血不良反应及输血传播疾病的危险性，安全输血已成为医学领域中倍受关注的热点之一,围术期输血的特点围术期输血量占总血液供应量的70%以上，围术期输血的主要病种：心脏血管手术、急诊和创伤手术、神经外科手术、骨科手术、器官移植手术，其它重大及危重病人手术，术前存在贫血、先天或继发凝血障碍的手术患者围术期输血常是紧急、抢救性，是挽救生命的治疗措施,用于交叉配血的血标本执行“八不”接收原则：血标本无标签或填写不清不收；血标本与临床输血申请单所填项目不符不收血标本量少于3ml不收；血标本被稀释不收；血标本溶血不收（溶血性疾病除外）用肝素治疗者的血标本未标记说明不收；非医护授权人员送血标本不收；用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收。有干扰交叉配血实验结果的治疗时，应在该治疗前采集血标本备用。,护士根据交叉配血医嘱，持临床输血申请单采集患者交叉配血血标本，执行血标本管理程序护士执行输血医嘱时，由专人持取血单到输血科取血，取血人员与输血科工作人员共同核对输血科发出的交叉配血报告单。核对一致，血袋无破损、渗漏，血液颜色正常，血液包装符合国家规定的卫生标准和要求方可取血,输血前，由2名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确无误，血袋无破损渗漏，血液颜色正常，方可输血。输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号或门急诊号、床号、血型等，确认与交叉配血报告单相符，再次核对血液信息后，用符合标准的输血器进行输血,输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，以2ml/min为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据患者情况调整速度一般情况下，成人输血速度为510ml/min，或510ml（kg.h）年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢至1ml/（kgh）急性大出血患者需快速输血时，成人输血速度可达50100ml/min，或50ml/（kgh），儿童15ml/（kgh）一袋必须在2h内输完；如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质,输血后血袋置入专用密闭容器，由专人收集送回输血科至少保存24h后按医疗废物管理程序相关规定处理血袋回收,围术期输血指征-红细胞目的：提高血液携氧能力。指征是血液携氧能力不能满足机体需求。用于血容量基本正常或低血容量已被纠正时血红蛋白（HGB）70g/LHGB100g/L的患者围术期不需要输红细胞HGB70-100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、年龄以及有无组织缺氧等因素决定,红细胞：包括悬浮红细胞、洗涤红细胞及冰冻红细胞，常用的是悬浮红细胞（1）常温下输注1U红细胞应在1h内输注完毕（2）冰冻红细胞经复苏洗涤后或洗涤红细胞制备后，需尽快输注，因故未能输注在4条件下保存不得超过24h（3）如遇悬浮红细胞输注不畅时，可能因红细胞沉积于血袋下端所致，护士可将血袋从挂钩上取下，平放于手掌上，以上下30夹角、每分钟60次频率摇摆血袋，使红细胞与添加液充分混匀后继续输注（4）输注过程中发生堵塞时，要及时更换输血器，不可强行挤压过滤网和输血管道，以免凝块进入患者血管，造成血管栓塞,围术期输血指征-血小板指征：血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者术前血小板计数50109/L，应考虑输注血小板（产妇因血液稀释，血小板可能低于50109/L而不一定输注血小板）血小板计数在（50-100）109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板如术中出现不可控性渗血，或经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制,浓缩血小板-单采血小板（1）单采血小板同型输注，不必做交叉配血试验（2）应以患者能耐受的最快速度输注，一般为80100滴/min，1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min。（3）由于输注速度快，护士要全程严密观察，以便及时发现并处理可能发生的输血不良反应。（4）血小板不可冷藏，在传递及输血过程中要注意保温，尤其在冬季更应注意（5）血小板输注完毕后，应用静脉注射用生理盐水冲洗血袋及输血器,围术期输血指征-新鲜冰冻血浆FFP目的：补充凝血因子。指征：围术期凝血因子缺乏的患者（1）PT或APTT正常1.5倍或INR1.6，创面弥漫性渗血；（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞；（3）病史或临床表现有先天性或获得性凝血功能障碍；（4）紧急对抗华法令的抗凝作用(FFP：58ml/kg)；（5）每单位FFP可使成人增加约2%-3%的凝血因子。输用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态。不应将FFP作为容量扩张剂和用于补充血浆蛋白。,血浆-病毒灭活冰冻血浆（1）血浆输注不需要做交叉配血试验，最好同型输注，特殊情况下也可ABO血型相容输注（2）RhD阴性患者可输注RhD阳性血浆和冷沉淀（3）冰冻血浆输注前需要冰冻血浆解冻箱或37水浴箱融化（5）融化后的血浆应立即输注，不可再冻存；可在4环境下暂时存放，需在24h内输注，未输完的剩余血浆不可再输用（6）输注速度一般为200ml血浆/h。,围术期输血指征-冷沉淀根据纤维蛋白原浓度决定是否输注冷沉淀（1）纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷沉淀；（2）以下情况应考虑输冷沉淀：-存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；-存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；-儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病(vWF缺乏)、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者；-严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。（3）纤维蛋白原浓度应维持在100150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原。,冷沉淀（1）ABO同型或相容输注，不必做交叉配血试验（2）输注时用解冻箱或37水浴箱使其在5min内融化（3）融化后的1U冷沉淀应在10min内输完（4）融化后的冷沉淀因故未能及时输注，不宜再次存冻（5）需大量输注冷沉淀时，护士不能离开，及时更换待输注的冷沉淀（6）密切观察不良反应，一次性大量输注应防止急性肺水肿，尤其是对有心功能不全的患者。,围术期输血指征-全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。全血并不“全”全血采集后在2-6保存，会发生保存损害；血袋中保存液主要是针对红细胞设计的，对红细胞有保存作用；血小板在22土2保存，若在4土2保存超24小时几乎全部失去功能；白细胞中的粒细胞寿命短，很难保存；凝血因子和不稳定，其他凝血因子保存1-3天活性丧失约50%。,输注前严格遵守一位护士一次只能为一位患者采集交叉配血用的血标本或一次只能为一位患者进行输血的原则交叉配血用的血标本需直接从静脉或动脉采集，原则上不得从输液的静脉中抽取，特殊情况下确需从补液的静脉中抽取，应先用静脉注射用生理盐水冲注，抽取5ml血液弃去，再抽取血标本取血过程中，血袋要轻拿轻放，不宜震动，以免破坏血细胞输血中取回的血液应尽快输注，不得自行保存严禁将其他药物加入血液中，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水,同一输血器连续使用5h以上应更换，因为输血时间过长，部分血液成分在过滤器中粘附沉淀，影响滴速；也可发生细菌污染的可能，宜引发输血不良反应同时输注多种血液成分时，应先输注血小板、冷沉淀，再输注红细胞、血浆等,没有证据表明在输血速度不快的情况下，血液加温会给患者带来好处。血袋及输血管道不能随意直接加温。,进行紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察、直至输血结束输血过程中出现异常情况时，立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射用生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救；将原血袋妥善保管，以备查明原因。临床标本的有效期只有3天（？）,患者血液管理血液保护：是指采取各种方法来减少患者失血和同种输血（包括血液制品），血液保护并不完全排斥同种输血。血液管理：是整合现有的技术和方法，通过减少或避免同种输血，达到改善患者预后的目的。是一种以病人为中心，多学科、多形式、有计划的医疗模式。血液管理就是把综合血液保护措施与合理用血相结合达到改善患者预后的目的。,患者血液管理的由来宗教原因：耶和华见证者（JehovahsWitnesses)1960年代，该宗教拒绝输血的信仰得到法院支持，1964年Cooley完成不输血心内直视手术（BloodlessSurgery），BloodlessMedicine，BloodManagement。战争：战争意味着流血！失血的伤员需要手术，无输血医学和血液管理应运而生。战争推动了抗凝技术、血库、血液代用品及血液回收机均的使用和发明。,输血的风险，血液资源短缺血液管理的必要性输血的风险（传染性和非传染性）客观上需要血液管理，杜绝不必要输血！医疗需求快速增长与血液供应相对滞后的矛盾,医疗需求“井喷式”增长，而无偿献血基础薄弱；社会老龄化；呼唤血液保护方法和更合理使用（稀缺）血液-节流！血液管理与医疗质量-改善病人转归通过提高医疗质量，减少出血和输血，减少并发症和费用体现以病人为中心的医疗服务宗旨,输血的风险-血源传播性疾病输血的非传染性风险溶血反应非溶血性发热反应输血引起的急性肺损伤（输血相关死亡最主要原因）,输血引起的心肌损伤细菌污染过敏反应移植物抗宿主病（GVHD）大量输血后凝血病未知的风险,输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因（Transfusion2000;40:134s)输血的非传染性风险被低估100倍DavidKessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8)输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。,目前-血液资源紧缺的原因血液供应-采血量年平均增长13.5%，医疗需求快速增长与血液供应相对滞后血液供应保障基础薄弱,如何实施手术患者血液管理？（更新输血观念至关重要！）输血可使患者更早出院？-错误的观念证据表明：输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长，伤口感染发生率增加、生存率降低。,红细胞结构改变红细胞的变形能力红细胞储存天数与不良预后发生率之间的关系生存率手术患者血液管理措施贫血的药物治疗重组人红细胞生成素,自体输血是指所输注血液的供者和受者是同一个人自体输血主要优点：无传播疾病的危险性不需要交叉配血试验节约宝贵的血液资源,自体输血的主要方法：术前自体储血急性等容血液稀释血液回收术前自体储血（PAD）1937年，Fantus（美国首个血库创建者）提出术前自体储血，早期主要用于稀有血型。1980s广泛应用。,适应症：择期手术，预计术中大量失血，Hct33%。时间：术前3-5周开始，至术前3天，知情同意采血量2-4单位，单次不超过自身血容量10%联合使用：铁剂，叶酸，EPO低温保存，费用高手术推迟，浪费（30%50%）,原理：采出部分血液，同时输入液体补充血容量，降低了血红蛋白的浓度。采集的血液室温保存，必要时回输。适应症：Hb110g/L,预计术中失血500ml禁忌症：重度强直性脊柱炎（AS），左主干病变，凝血病，循环不稳定等,方法：麻醉后经颈内静脉放置8.5F的鞘管经鞘管放出静脉血10-15ml/kg,应用标准的抗凝保护液血袋，常温保存6小时。放血同时，输注等量的胶体液在手术结束或失血得到控制，或达到输血指证时回输优点：血液成分保存良好，具有止血功能,血液回收的历史：1886年，JohnDuncan在骨折手术中首次应用血液回收；1914年宫外孕应用血液回收；越战时，美国空军外科医生研制一种简易血细胞回收设备-BentleyATS100；1960s-70s，有离心功能的血液回收机问世,血液回收机除了自体输血的优点外，还有益处：洗涤后的红细胞携氧能力与体内红细胞无差别，显著好于库存红细胞迅速回收和回输病人的失血减少净失血量缺点：损失了血液中的血浆和血小板,外科医师的血液保护措施（术前）特别注意输血“高危”患者的处理短：尽量选择手术时间短，创伤小的手术方案采用off-pump的冠状动脉旁路移植术hybrid技术腔镜技术、小切口技术平：手术过程平稳，止血技术扎实养成良好的止血习惯，做到充分、细心、迅速快：缩短学习曲线，提高熟练程度外科医师在围术期减少出血发挥着最重要作用！,对“输血高危”患者，提高血液保护措施级别术中急性等容血液稀释（ANH）术中控制性降压保护患者整体凝血功能（全局观念）预防应用合成抗纤溶药物(I-A),血液保护药物（3）重组活化凝血因子VII（rFVIIa，IIb-B）作用机制：1）形成TF-FVIIa复合物，启动并放大正常的凝血过程；2）在活化的血小板表面直接激活FX，加速和加强凝血酶爆发用于常规治疗无效、难以控制的非外科因素出血,术中其它血液保护措施动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失减少诊断性失血，减少抽血量（1ml）关注复温、保温。维持体温在36即时诊断和治疗凝血异常（TEG应用）做好每一个细节！及时诊断凝血异常，减少失血,2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，自2012年8月1日起施行。第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；,（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第十七条医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。,第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第