最新版本输血知情告知制度.doc

.医院输血知情告知制度为了保障患者选择权、知情权，保障患者合法权益，加强临床医师落实告知义务，加强对临床医师对输血适应症的掌握，杜绝血制品的浪费。2 适用范围 适用全院各科室。3制度内容3.1临床医生应严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。3.2决定输血治疗前，经治医师应向患者、近亲属或委托人说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。征得患者或家属的同意，并在输血治疗知情同意书上签字，同意书中须明确其他输血方式的选择权，输血治疗知情同意书入病历保存，急诊门诊病人归入留观病历后由医院保存。无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历，输血治疗知情同意书签署率100%。沙坪坝区某医院输血/血液制品知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号/门诊ID号： 尊敬的患者、患者家属或授权委托人： 患者现患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段，现将风险告知如下：一、患者基本情况：临床诊断： 输血目的： 血型（ABO）:_ Rh(D): 输血史：有 无 妊娠史： 输血前检查：ALT_ _U/L HCV_ _ HIV_ _ 梅毒_ _ HBsAg _ _ HBsAb _ _ HBeAg _ _ HBeAb _ _ HBcAb _ _ 二、拟实施的输血方案：输异体血 输自体血输异体+自体血 其他：如血液或血液成份置换等 三、在患者接受输血/血液制品治疗前，我们向您明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险和发生不良反应，现将风险和不良反应告知如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1.过敏反应，严重时可引起休克； 2.发热反应； 3.溶血反应； 4.感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 5.感染艾滋病、梅毒； 6.感染疟疾；7.巨细胞病毒或EB病毒感染； 8.其他输血不良反应及潜在血源感染；告知人签名： 签名日期： 年 月 日_ _时_ _分患方意见：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。我 （同意或不同意）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。 患者签名： 患者家属及受托人签名： ，与患者关系： 。 患者无法签名的原因： 签名日期： 年 月 日_ _时_ _分注：根据重庆市献血条例规定，凡在本市参加过无偿献血者，均可享有以下优待： 献血后五年内，免费享有献血量三倍的血量； 献血五年后，免费享有献血量相等的血量； 献血量累计满六百毫升以上的，十年内免费享有所需血量； 献血量累计满八百毫升以上的，十五年内免费享有所需血量； 献血量累计满一千毫升以上的，终生免费享有所需血量； 献血者自献血之日起十年内，其直系亲属（父母、子女、配偶）可免费享有献血量等量的临床用血； 持外地无偿献血证书者，在本市临床用血可免收用血补偿金，但应支付用血费用（血费是指用于血液的采集、储存、分离检验等费用）。沙坪坝区某医院紧急抢救非同型输注和配合性输注 输 血 治 疗 同 意 书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病历号/门诊ID号： 输血目的： 输血史：1.有 囗 2.无 囗 孕 产 .预定输注ABO: 型，Rh（D）： ，输血成分 ，用量： ml（U）临床诊断：输血前检查：谷丙转氨酶（ALT） ： U/L： 表面抗原（HbsAg） ；表面抗体（HbsAg） ；e抗原（HbeAg） ；E抗体（HbeAb） ； 核心抗体（HbcAb） ；丙肝抗体（HCV） ；艾滋病型（HIV1/2） ； 梅毒 ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效手段：但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染径血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平限制，输血仍有某些不能预测或不能防止和输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应 2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病例、梅毒5、感染疗疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病患者 _ _ _因_ _ 需接受配合性输血治疗，经医生告知，已知晓可能会发生以下输血不良反应：1、若输入大量O型红细胞，可能导致2到3周不能再输注患者同型红细胞；2、RhD阴性患者（未检测到抗-D），若输注RhD阳性红细胞，可能会产生抗-D，再次输血可能不能再输注RhD阳性红细胞，女性患者可能导致妊娠的流产、早产或