类风湿关节炎PPT课件.ppt

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA),一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病,定义,流行病学特点,地区性全球范围患病率国外12%，中国0.350.4%性别女男年龄各年龄段，4050岁发病高峰,病因,尚不完全清楚遗传同卵双生30-40，异卵双生5%HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25%中国人40-45%，对照14-18%HLA-DR1，6，9，10DQ感染：病毒，细菌免疫环境,机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞活化分泌细胞因子等B细胞活化浆细胞分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病理,80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,关节表现,晨僵(morningstiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形(jointdeformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,峰谷畸形,颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性6周，因病程而异4、晨僵1小时,RA的关节受累特点,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,1.类风湿结节：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA活动2.类风湿血管炎：可出现在任何系统3.肺损害:肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎4.心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎8.血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,关节外表现,类风湿皮下结节,实验室和其他检查,血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(血沉、erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF,抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,关节X线检查关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期关节面出现虫凿样破坏性改变；期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,MRI,滑膜增厚或强化骨侵蚀（早于X线平片）骨髓炎（骨髓水肿）肌腱炎关节积液等,简单、快速、无创、价格便宜显示软组织炎症和骨及软骨的破坏有声障作用（骨内情况无法显示）人为干扰大，重复性差目前尚无较好的评分系统高频探头（1020MHZ）,超声检查,RA分类（诊断）标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,美国：敏感性93%、特异性90%国内：敏感性91%、特异性88%不利于早期诊断,87分类（诊断）标准,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR：新的RA诊断标准,*1个关节肿痛Synovitis(Clin/USG/MRI)*X线除外其他,09分类（诊断）标准,E-RA分类诊断标准,1、晨僵30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性,*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*3条可诊断RA。,敏感性84%；特异性87%,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,治疗,目的减轻关节肿痛和关节外的症状控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,治疗RA策略的转变,RA的治疗策略,1.早期治疗-甚至拟诊RA是就应开始用DMARDs,2.强化（联合）治疗,3.达标治疗,在尽可能短时间内达到疾病缓解或低疾病活动度不断调整治疗方案、定期评估最终实现持续维持缓解或低疾病活动度,EULAR新版RA治疗建议达标治疗(Treat-to-target),治疗应以每位患者尽快达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗只要未达目标就应经常*且严格地监控病情并据此调整治疗,*每13月进行1次,美国FDA指南中的定义2缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在不用药之下连续维持6个月完全临床缓解：ACR缓解标准+放射学停滞,并且在用药之下维持6个月美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3,PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.3.ArthritisRheum2002;46:328.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.访问日期:2008-04-09,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）1无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h,男性20mm/h)需满足6项中的5项,并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,1981年ACR首次制订临床缓解标准,ACR2008RA治疗指南建议:采用多种病情活动度评估方法,SimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)TJC:压痛关节计数;PtGA:病人对病情全面评估;PhGA:医生对病情全面评估CRP:C反应蛋白,ACR70:404-413.,1996年,2002年,HCQSSZMTXAzaD-penGold,HCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption,ArthritisRheum2002,46:328-346;2008,59:762-784,ACR的RA治疗指南/推荐的比较(1996-2002-2008),2008年,HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologicsAbataceptAdalimumabEtanerceptInfliximabRituximab,TNF抑制剂联合或不联合MTX，或DMARD联合治疗(两联或三联),2012年ACR针对早期RA治疗推荐流程,JASVINDERA.SINGH，etal.ArthritisCare64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低,高,早期RA,疾病活动度,中等,预后不良因素,不伴,伴,不伴,伴,预后不良因素,DMARD单药治疗,DMARD联合治疗(两联或三联),DMARD单药治疗,或HCQ联合MTX,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDERA.SINGH，etal.ArthritisCare64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,低疾病活动度不伴预后不良因素,低疾病活动度伴预后不良因素，或中高度疾病活动度,DMARD单药治疗,MTX单药或DMARD单药治疗(包括两联或三联),重新评估,重新评估,A.加用MTX,HCQ或LEF(适当),B.加用或换用另一种DMARD,重新评估,重新评估,确定RA,2012年ACR针对确定RA治疗推荐流程,JASVINDERA.SINGH，etal.ArthritisCare64(5):625-639.,目标：低疾病活动度或临床缓解,SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532,RA的治疗策略-EULAR2010年推荐意见解读（15条）,RA的治疗策略-EULAR2013年推荐意见解读（14条）,RA的治疗策略-EULAR2016年推荐意见解读（12条）,1.一般治疗,A.NSAIDs,B.DMARDs,C.糖皮质激素,实现目标的具体方法,3.植物药,2.药物治疗,4.免疫吸附等,5.外科治疗,一般治疗,戒烟休息物理治疗急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗其它辅助治疗，如他汀类药物：可以降低RA患者心血管病风险,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs),作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等注意事项：种类/剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs可用于RA的各个时期口服及外用定期监测血常规和肝肾功能,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1